Prof. Dr. med. Thomas Pasch Institutsdirektor

Das klinische Leistungsspektrum der Anästhesiologie umfasst die Durchführung von Anästhesien für operative und diagnostische Eingriffe mit Vor- und Nachbetreuung, die Intensivtherapie schwerstkranker Patienten, den Wiederbelebungs- und Notarztdienst und die Behandlung akuter und chronischer Schmerzen. Hochstehende klinische und experimentelle Forschung ist Voraussetzung für die ständige Verbesserung der Qualität.

Klinische Tätigkeit

Allgemeine Angaben
Thomas Pasch

Die Zahl der Anästhesien ist praktisch konstant geblieben. Anästhesien für Operationen, diagnostische oder interventionelle Eingriffe erforderten insgesamt 62’039 Arbeitsstunden, was einer Zunahme von 2,6 % entsprach. Dies kam zustande, weil die pro Patient aufgewendete Betreuungszeit geringfügig auf 184 Minuten anstieg. Nicht eingerechnet wurde hierbei die Patientenbetreuung vor und nach der Anästhesie. Die Zahl der erbrachten Leistungen nahm vor allem für die Unfall-, Wiederherstellungs- und Thoraxchirurgie, die ORL-Klinik und die Urologie zu. Die Auslastung der Aufwachräume ("post-anesthesia care units") im F Hoer und Nordtrakt 2 blieb praktisch unverändert. Die erstmals ganzjährig betriebene Aufwachstation in der Notfallstation war rund um die Uhr geöffnet und sehr gut ausgelastet. Der Leistungsumfang in der ausserklinischen Notfallmedizin (Rettungshelikopter der Rega, Notarztwagen der Sanität Zürich) hatte eine weiterhin steigende Tendenz.

Herzanästhesie
Edith R. Schmid, Leitende Ärztin

Die Gesamtzahl der Eingriffe nahm um 1,1 % ab, was vor allem die Gefässoperationen betraf (-20,5 %). Die Eingriffe mit Herz-Lungenmaschine (HLM) blieben praktisch unverändert. Aorto-koronare Bypassoperationen (ACBP) mit HLM gingen um 18,9% zurück, wobei in Bezug auf die ACBP-Operationen ohne HLM keine entsprechende Zunahme zu beobachten war. Der Anteil der ACBP ohne HLM an der Gesamtzahl der isolierten ACBP-Operationen betrug 44,2 % gegenüber 34,5 % im Vorjahr. Die kongenitale Herzchirurgie bei Kindern bis 16 Jahre hat erneut zugenommen (+37,2 %). 68 % der operierten Kindern waren jünger als 2 Jahre. Die Zahl der Sekundäreingriffe betrug wie im Vorjahr 15,1%. Elektiv und programmiert erfolgten 65,9 %, notfallmässig 18,3% und elektiv, aber ausser Programm 15,8% der Operationen.
Die Indikation zur Einlage eines Pulmonaliskatheters (PAK) wurde bei 832 Patienten gestellt (im Vorjahr 892); 826 PAK-Einlagen (im Vorjahr 889) erfolgten präoperativ. Bei Operationen mit HLM wurde eine präoperative PAK-Einlage bei 72,3 % der Patienten als indiziert erachtet (im Vorjahr bei 81 %). Die Gesamtzahl der transösophagealen Echokardiografie-Untersuchungen (TOE) betrug 1’135 (1281 im Vorjahr); 74,4 % wurden im Operationssaal durchgeführt (im Vorjahr 82,7 %). Bei Eingriffen mit HLM wurde bei 844 Patienten bzw. 89,8 % eine intraoperative TOE-Überwachung durchgeführt; 161 TOE-Untersuchungen betrafen Kinder bis 16 Jahre.

Perioperative Risikobeurteilung
Marco P. Zalunardo, Leitender Arzt

Die perioperative Risikobeurteilung von Patienten ist eine anästhesiologische Aufgabe von zunehmender Bedeutung. Die perioperative Risikobeurteilung setzt sowohl Kenntnisse der kardiopulmonalen Pathophysiologie als auch klinische Erfahrungen im Operationssaal und in der postoperativen Patientenbetreuung voraus. Gerade in den chirurgischen Disziplinen Viszeralchirurgie und Thoraxchirurgie, aber auch gelegentlich in der Plastischen und Wiederherstellungschirurgie besteht ein anhaltender Bedarf für die präoperative Beurteilung potentiell gefährdeter Patienten durch erfahrene Oberärzte und Leitende Ärzte. Trotz der hohen Arbeitsbelastung der Oberärzte wird dieser Tätigkeit hohe Priorität enigeräumt.

Leber- und Lungentransplantationen
Marco P. Zalunardo, Leitender Arzt

Zu den anästhesiologischen Risikobeurteilungen gehören die sehr aufwändigen Konsilien und interdisziplinären Kolloquien im Rahmen der Abklärung von Transplantationskandidaten. Diese werden von unserem Transplantationsteam durchgeführt, welches für die gesamte anästhesiologische Betreuung der Lungen- und Lebertransplantationspatienten zuständig ist. Das Team, geleitet von PD Dr. Marco P. Zalunardo besteht aus 6-8 Oberärzten, die über eine mehrjährige Erfahrung auf diesem Gebiet verfügen und sich den 24-Stunden-Pikettdienst für Lungen- und Lebertransplantationen aufteilen. Anästhesien bei Lungen-und Lebertransplantationen sind komplex und anforderungsreich. Die Spezialisierung auf diesem Gebiet gewährleistet den erforderlich hohen Qualitätsstandart.
Seit Februar wurde es durch ein neu beschafftes portables Gerät (Pulmonox® mini) zur inhalativen Applikation von NO (Stickoxid) möglich, nicht-kardiochirurgische Patienten mit pulmonaler Hypertonie, erhöhten Gefässwiderständen im pulmonalen Kreislauf sowie verminderter Pumpfunktion des rechten Herzens perioperativ behandeln zu können. Das Gerät wurde in erster Linie bei Lungentransplantationen prä- und intraoperativ erfolgreich eingesetzt.

Schockraum-Management
Martin Brüesch, Leitender Arzt

Im Jahr 2002 wurden 978 schwer verletzte und schwer erkrankte Patienten primär im Schockraum abgeklärt und behandelt; 396 hatten lebensbedrohliche Verletzungen. Im nationalen und internationalen Vergleich ist dies eine eindrückliche Zahl. Ziel einer ersten Beurteilung im Schockraum ist das möglichst rasche Erfassen von lebensbedrohlichen Verletzungen und Erkrankungen. Dies geschieht immer durch ein interdisziplinäres Ärzteteam. In einem interdisziplinär erarbeiteten Konzept wurden Abläufe definiert und geübt. Solche Konzepte sind international verbreitet und werden von verschiedenen medizinischen Fachrichtungen im Schockraum eingesetzt. 1998 wurde beispielsweise das nordamerikanische Programm "Advanced Trauma Life Support" (ATLS) in die Schweiz eingeführt. Unfallchirurgen und Anästhesisten aus den fünf Universitätsspitälern haben sich zusammengeschlossen um diesem Behandlunskonzept von Schwerverletzten in der Schweiz zum Durchbruch zu verhelfen. Unterdessen sind national etwa 800 Ärzte in ATLS ausgebildet. Es ist heute im USZ die Regel, dass sowohl der unfallchirurgische als auch der anästhesiologische Oberarzt, welcher sich um einen schwerverletzten Patienten kümmert, in ATLS ausgebildet ist. Hierdurch ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit in Notfallsituationen sehr effizient geworden. Da sich gleiche Konzepte auch zunehmend in der präklinischen Medizin durchsetzen, ist die Verständigung mit einweisenden Notärzten und Rettungssanitätern problemlos geworden.

Zentrale Venenkatheter
Martin Brüesch, Leitender Arzt

Jährlich steigt die Anzahl der von Anästhesisten zentral gelegten Venenkathetern, welche nicht für eine perioperative Behandlung benötigt werden. Häufigste Indikationen sind Verabreichung von bestimmten Medikamenten, parenterale Ernährung, Dialyse oder Stammzellsammlung. Immer mehr Kliniken greifen auf diese Dienstleistung der Anästhesie zurück.

Postoperative Schmerztherapie
Peter Biro, Leitender Arzt

Zur Optimierung der postoperativen Schmerztherapie nach gynäkologischen Eingriffen wurde zunehmend die Kombination von Allgemeinanästhesie mit tief-thorakaler Epiduralanästhesie gewählt. Auf diese Weise gelingt es, die intraoperative Belastung durch die Anästhetika zu reduzieren und postoperativ eine effizientere und nebenwirkungsärmere Schmerztherapie zu gewährleisten. Letzteres erhöht nicht nur den Komfort des Patienten erheblich, sondern führt auch zu einer früheren Mobilisation und schnellerer Wiederkehr der normalen Organfunktionen. Um diese Vorgehensweise fachlich und organisatorisch besser abzustützen, wurde die ärztlich-anästhesiologische Betreuung dieser Patienten während der ersten drei postoperativen Tage intensiviert. Insgesamt nahm die Zahl der postoperativen Schmerzbehandlungsfälle um 12,9 % auf 1033 zu.

Schmerzsprechstunde und -konsilien
Monika Jaquenod, Oberärztin

Erneut stieg die Anzahl der durchgeführten Konsultationen (+22,4%) und der Behandlungen (+34,5%) markant an. Die personelle Situation konnte in gewissem Umfang den steigenden Patientenzahlen angepasst werden. Das Schmerzambulatorium verfügt zur Zeit über zwei Behandlungsräume und einen halben Büroarbeitsplatz. Die räumlichen Verhältnisse stossen jetzt an Grenzen, wodurch die Kapazität nicht weiter erhöht werden kann. Der dem Institut neu zugeteilte Aufwachraum im E NORD1 bietet eine Entlastungsmöglichkeit für Patienten, die nach den Eingriffen noch überwacht werden müssen.
Die Zahl der Erstkonsultationen nahm aufgrund eines temporären Personalengpasses leicht ab. Die Wartefrist betrug in dieser Zeit vier Monate. Eine Entlastung brachte das Engagament von Prof. Eli Alon, der ab September 40 % seiner Zeit im Vertragsverhältnis mitarbeitete. Es wurden mehr als 300 % mehr Konsilien/Nachkontrollen bei Schmerzpatienten im USZ durchgeführt. Bei komplizierten Schmerzpatienten auf den Abteilungen waren regelmässige Visiten und neue Verordnungen erforderlich. Dieser Arbeitsanfall war stark wechselnd. Wie bisher nahm Dr. Schaeppi regelmässig an den Visiten der Palliativstation der Radio-Onkologie teil. Im Juni wurde auf der Gynäkologie ein Palliativkonzept unter Beteiligung des Teams des Schmerzambulatoriums mit interdisziplinärer Visite eingeführt.

Kardiochirurgische Intensivstation
Edith R.Schmid, Leitende Ärztin

Die Intensivstation F Hoer stand im 8. Jahr unter der Leitung von Prof. Edith R. Schmid. Es wurden total 1’196 Patienteneintritte (-0,4 %) registriert. Davon betrafen 1,5 % (im Vorjahr 2,3 %) Wiedereintritte von der Abteilung innerhalb eines Zeitraums von 14 Tagen. Das durchschnittliche Alter der Patienten (ohne Kinder unter 16 Jahre) betrug 63,3 Jahre. Von den 1012 Erwachsenen wurden 781 (77 %) regulär auf die Abteilung des USZ verlegt (im Vorjahr 80 %). 202 Patienten bzw. 20% (im Vorjahr 18,5 %) mussten auf eine andere Intensivstation verlegt werden, davon 104 Patienten bzw. 10,3 % auf eine Intensivstation des USZ (im Vorjahr 10 %) und 98 Patienten bzw. 9,7 % (im Vorjahr 8,2 %) auf eine Intensivstation ausserhalb des USZ. Auf die Intensivstation des Kinderspitals wurden 183 (im Vorjahr 136) Kinder verlegt.

Leistungserfassung
Martin Brüesch, Leitender Arzt

Das Institut für Anästhesiologie verfügt mit dem Anästhesie-Nachweis-System "AnaNaS" über eine vollständige elektronische Datensammlung seiner Leistungen. Die Daten werden vor allem institutsintern verwendet und erlauben die Steuerung der Personalressourcen sowohl im ärztlichen wie auch im Pflegebereich. Nebst der Finanzabteilung zur Abrechnung erhalten auch andere interessierte und berechtigte Kreise im USZ Auszüge unserer Datenbank.

Forschung

Wichtige klinische Forschungsprojekte waren Studien zur Hämodynamik während und nach Operationen mit der Herz-Lungenmaschine, perioperativer Einsatz der transösophagealen Echokardiografie, Sicherheit und Zuverlässigkeit apparativer Methoden, Atemwegsmanagement, Patientenzufriedenheit und Ergonomie am Arbeitsplatz. Experimentelle Untersuchungen, die in Labors des physiologischen und des pharmakologischen Instituts im Irchel durchgeführt wurden, befassten sich mit der Rolle von Adhäsionsmolekülen bei akuter Lungenschädigung und den Mechanismen einer Protektion und Präkonditionierung des Myokards durch Anästhetika. Die Abbildungen 1 und 2 zeigen Bilder von solchen Untersuchungen. Im Sommer erschien der Berichtsband "Anästhesie in Zürich - 100 Jahre Entwicklung", herausgegeben von Thomas Pasch, Edith R. Schmid und Andreas Zollinger. Er enthält die Beiträge eines im November 2001 im USZ veranstalteten Syposiums, dessen Anlässe der 80. Geburtstag des 1. Lehrstuhlinhabers für Anästhesiologie Prof. Georg Hossli, das 35jährige Bestehen dieses Lehrstuhls und der 100. Jahrestag des Erscheinens des klassischen, wegweisenden Buches "Studien über die Narkose" von Ernest Overton, damals Privatdozent der Biologie an der Universität Zürich, waren.

Weiter- und Fortbildung
Peter Biro, Leitender Arzt

Wöchentlich wurden während des Semesters zwei Reihen von Fort- und Weiterbildungsveranstaltungen für die Ärzte des Instituts und auswärtiger Anästhesieabteilungen durchgeführt. Dienstags fanden die "Fallbesprechungen und Anästhesieverfahren" statt, die überwiegend von eigenen Mitarbeitern oder von Kollegen aus benachbarten Kliniken bestritten wurden. Es gab es insgesamt 15 Veranstaltungen aus dieser Reihe. Mittwochs fanden unter der Rubrik "Aktuelle Probleme und Seminarien in Anästhesiologie, Intensiv- und Notfallmedizin" insgesamt 15 Vorträge und Diskussionen mit überwiegend auswärtigen, renommierten Referenten aus dem In- und Ausland statt. Zusätzlich fanden wöchentlich ein Journalclub statt.

Kongresse und Symposien
Thomas Pasch, Edith R. Schmid, Peter Biro

Vom 3.-5. Oktober 2002 veranstaltete das Institut für Anästhesiologie unter Leitung von PD Dr. Peter Biro die Jahrestagung der European Society for Computing and Technology in Anaesthesia and Intensive Care (ESCTAIC) im UniversitätsSpital Zürich. 30 Referate und weitere 20 freie Mitteilungen erlaubten einen minutiösen Einblick in den aktuellen Stand der Computerisierung, technischen Entwicklung und Verbesserung des anästhesiologischen Arbeitsplatzes. Ferner wurden wegweisende Zukunftsperspektiven in der Vernetzung, Datenverarbeitung und -waltung ganzer Anästhesieabteilungen und Kliniken aufgezeigt. An dieser Veranstaltung waren mehrere Mitarbeiter aktiv beteiligt.
Prof. Thomas Pasch war Mitorganisator des Jubiläumskongresses für das 50-jährige Bestehen der Schweizerischen Gesellschaft für Anästhesiologie und Reanimation (SGAR) im November in Lausanne und Mitherausgeber der aus diesem Anlass bei Hans Huber, Bern, erschienenen Festschrift. Als Mitglied des Steering Committee "Transoesophageal Echocardiography (TOE)" der European Association of Cardiothoracic Anaesthesiologists (EACTA) war Prof. Edith R. Schmid Mitorganisatorin des ersten 4-tägigen TOE-Workshops in Uppsala. Dr. Dominique Bettex war Mitorganisatorin des Echokardiografie-Kurses der SGAR in Bern.

Personelles

Die Oberärzte Dr. Marco Zalunado und Dr. Daniel Schmidlin konnten sich habilitieren und wurden wie PD Dr. Peter Biro und Dr. Martin Brüesch zu Leitenden Ärzten befördert. Dr. Sebastian Krayer, Oberarzt, wurde zum Chefarzt und Dr. Peter Baumann, Oberarzt, zum Leitenden Arzt am Kantonsspital Zug gewählt. Die Oberärzte Dr. Rolf Schüpbach und Dr. Emanuel Bernard verliessen das Institut, um an Privatkliniken tätig zu sein. Prof. Thomas Pasch wurde vom Senat der European Academy of Anaesthesiology zum Vice-President und President-elect gwewählt. Prof. Edith R. Schmid war als Past-President weiterhin Mitglied im Directory Board der European Association of Cardiothoracic Anaesthesiologists. PD Dr. Peter Biro wurde zum Präsidenten der European Society for Jet Ventilation gewählt.

Mitarbeiterbetreuung
Thomas Pasch, Marco P. Zalunardo

Das im Vorjahr eingeführte System zur Mitarbeiterbetreuung und -qualifikation wurde erweitert und verfeinert. Der Betreuerstab wurde um zwei Oberärzte erweitert, so dass nun sechs Oberärzte die rund 60 Assistenzärzte betreuen. Für Anwärter des FMH-Facharzttitels Anästhesiologie, was für die meisten unserer Assistenzärzte zutrifft, wurden halbjährlich Mitarbeitergespräche durchgeführt. Im Rahmen eines Qualifikationsgespräches wurden in der Regel mindestens fünf Oberärzte befragt, die mit dem zu Beurteilenden in der Beurteilungsperiode zusammen gearbeitet haben. Oberarzt wie Assistenzarzt füllen jeweils den institutsinternen Beurteilungsbogen aus. Der betreuende Oberarzt ist jedoch nicht nur für Qualifikationsgespräche zuständig, sondern auch Ansprechspartner für nicht fachspezifische Probleme im beruflichen Alltag und für die mittel- und langfristige Karriereplanung. Das neue Betreuungssystem wurde von der Assistentenschaft sehr positiv aufgenommen und trägt zur Attraktivität des Institutes als Arbeitsplatz bei.

Pflegedienst
Rolf Heller, Leiter Pflege

Es wurde weiter an der Verbesserung der Pflege- und Arbeitsqualität sowie der Optimierung von Arbeitsabläufen und Schnittstellen gearbeitet. Die von uns erarbeiteten und von der Hygienekommission verabschiedeten "Hygienegrundsätze im täglichen Arbeitsverhalten", wurden in einem ersten Schritt eingeführt und umgesetzt. Ein zentrales Thema für uns war in Bezug auf die Creuzfeldt-Jakob-Krankheit die Auseinandersetzung mit den Grundprinzipien des Instrumenteneinsatzes und der Aufbereitung sowie die Überprüfung von Arbeitsabläufen und die Umsetzung der Medizinalprodukte Verordnung. Nur durch das Engagement und die Flexibilität aller Mitarbeitenden war es möglich, unseren Leistungauftrag trotz ausgeschöpfter Personalressourcen zu erfüllen.

Abb. 1. Protektion des Herzmuskels durch volatile Anästhetika. Gezeigt ist die immunhistochemische Darstellung der Isofluran-induzierten Translokation der Proteinkinase C in Kardiomyozytenkernen mit Konfokalmikroskopie: Isofluran bewirkt eine Translokation dieses Schlüsselenzyms (rot) zu den Kernen (blau) (siehe Pfeil in Figur A). Eine Färbung mit Myomesin (grün) zeigt, dass es sich bei den Zellen um Kardiomyozyten handelt (Figur B). Die Proteinkinase C transloziert ebenfalls an die Zellmembran, die Glanzmann’schen Streifen (intercalated discs, siehe Pfeilspitze) und die Mitochondrien. Dieser molekulare Prozess ist ein wichtiger Schritt in der Induktion der kardialen Präkonditionierung durch volatile Anästhetika. Die Präkonditionierung am Herzmuskel ist die bis heute effektivste Methode, das Herz vor Sauerstoffmangel zu schützen. Experimente der Gruppe von Dr. Michael Zaugg.

Abb. 2. Konfokale Laser-Scanning-Mikroskopie von Alveolarepithelzellen. Mittels Doppelfärbung sind das Adäsionsmolekül ICAM-1 und Aktin dargestellt. Rotfluoreszenz entspricht aktingebundenem Phalloidin (A, Frontalansicht), während ICAM-1 ein grünes Signal abgibt (B, Frontalansicht). C zeigt beide Signale A und B zusammen. Ein Schnitt durch die Zelle (D) macht ersichtlich, dass ICAM-1 ausschliesslich auf der apikalen luminalen Seite (a) der Alveolarepithelzellen exprimiert wird, nicht jedoch basal (b) oder lateral (c). Experimente der Gruppe von PD Dr. Beatrice Beck Schimmer.

Abb. 3. Intubation mit Hilfe eines fiberoptischen Videosystems.

Eckdaten
	Kennzahlen Das Tätigkeitsspektrum des Instituts umfasst Anästhesien für alle Fachgebiete mit prä- und postoperativer Betreuung, Beteiligung an der Intensivtherapie, Behandlung akuter und chronischer Schmerzen, Notarztdienst (Rettungshelikopter und Notarztwagen). Anästhesien: 20230 Aufwachstationen: 3 Intensivstation: 1 Konsultationen Schmerzambulanz: 2001 Sonstige klinische Einsätze: 2623 Ausserklinische Notarzteinsätze: 1248 Forschungsschwerpunkte Transösophageale Echokardiografie, angewandte Pharmakologie, Hämodynamik, Atemwegsmanagement, neue Überwachungsverfahren, Patientenzufriedenheit, Ergonomie am Arbeitsplatz, molekulare Mechanismen von Lungenschädigungen, perioperative Protektion und Präkonditionierung des Myokards.