| Klinik für Radioonkologie |
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Prof. Dr. med.
Urs M. Lütolf
Klinikdirektor |
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Das Jahr 2002 hat mit ausserordentlich grossen Belastungen Spuren hinterlassen. Nachdem im Jahr 2001 nochmals massive Steigerungen der Patientenzahlen zu verzeichnen waren, konnte mit den zur Verfügung stehenden Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter unsere Aufgabe nicht mehr bewältigt werden. Die Wartezeiten für Patienten nahmen Grössenordnungen an, die für die Patienten nicht mehr verständlich waren und für uns alle das Tragbare überschritten. Interne Anpassungen konnten nicht in die Wege geleitet werden. Das Einschalten der Presse durch betroffene Patienten hat zu politischen Aktionen und zur Bewilligung von 2 MTRA-Stellen durch die Regierung ausserhalb des Globalbudgets geführt. Daneben wurde der Einbau eines zweiten Linearbeschleunigers in Winterthur, der bereits vorgesehen war, per Ende 2003 beschlossen.
Die Turbulenzen um Wartezeit haben viele Zuweiser veranlasst andere Wege für die Behandlung ihrer Patienten zu suchen, was sich auch in der Zahl der Zuweisungen wiederspiegelt. Erst gegen Ende 2002 hat sich die Situation bezüglich Wartezeiten normalisiert, die Zuweisungen der ersten Monate im neuen Jahr lassen leider bald neue Engpässe erahnen.
Ein wichtiger Schritt in dieser kritischen Situation ist die Vernetzung der drei kantonalen Radio-Onkologien (USZ, Winterthur, Triemli) im Hinblick auf die Information über Kapazitäten. Eine Zusammenarbeit mit einer Privatklinik zur besseren Nutzung der Gerätekapazität erwies sich vorerst als nicht realisierbar. Längerfristig wird in einer Projektarbeit die Rekrutierung von MTRA’s für die Radio-Onkologie und die Formulierung eines Leistungsauftrages die grundlegenden Probleme lösen müssen.
Lehrangebote intern/extern auch ausserhalb
des Studienplanes/Übersicht der Lehrangebote
Inhalt des Studienplanes für Studierende im 4. Jahreskurs
- Hauptvorlesung im Wintersemester (Total 10 Stunden).
- Zusätzliche Optionen:
Poliklinikvormittag für interessierte Studierende im Wintersemester:
Einsicht in Patientenbetreuung und den Poliklinik-Alltag.
- Projekt Heimatklinik:
Vertiefter Einblick in die Klinik Radio-Onkologie mit der Möglichkeit die Hauptaktivitäten unserer Klinik kennen zu lernen. (Sommersemester)
Tutorat Molekulare Onkologie/Onkologie:
Gemeinsame Veranstaltung von interessierten klinischen Onkologen (Medizinische Onkologie und Radio-Onkologie) und Grundlagen-Wissenschaftler mit Forschungstätigkeit auf dem Gebiet der Onkologie. Ziel ist erstens eine Verknüpfung der Wissensgebiete der klinischen Onkologie und der biologischen Grundlagenforschung und zweitens Studenten für die Forschungsarbeiten im Labor zu interessieren.
Tutorat in klinischer onkologischer Forschung: von der Hypothese zum Therapie-Standard:
In 6 Doppelstunden wird den Studierenden im 4. Jahr eine Einführung in Fragestellung, Methodik und Durchführung klinischer Studien in der Onkologie angeboten. Diese fakultative Veranstaltung wird in Zusammenarbeit mit Vertretern der Schweizerischen Arbeitsgemeinschaft für klinische Krebsforschung (SAKK) in Bern durchgeführt; die Themen werden anhand praktischer Beispiele diskutiert.
Studierende im 6. Jahreskurs
- Hauptvorlesung im Sommersemester (Total 6 Stunden
- Praktikum/Tutorat Radio-Onkologie - Nuklearmedizin ( total je 6 Std.): Überblick der Aspekte der nuklearmedizinischen und radioonkologischen Aufgaben. Zusätzlich spezielles Tutorat in jeweils 3 Doppelstunden (Fallbesprechung unter Einbezug der notwendigen Kompetenzen von Hausarzt, interdisziplinärem Onkologie-Management, Anforderungen der Radio-Onkologie
Weiterbildung, Fortbildung
PD Dr. med, Stephan Bodis
Wöchentliche Weiter- und Fortbildung während des Semesters
(1 Std. /Woche). Tumorboards und weitere Veranstaltungen welche im Vorlesungsverzeichnis aufgeführt sind.
- Teilnahme an wöchentlichen interdisziplinären Tumorboards (>10)
- Im Vorlesungsindex aufgeführt:
- Gastroenterologische Fallvorstellung
(Fachvorlesungsindex Nr. 800)
- Intrathorakale Tumore / interdisziplinäre Fallbesprechung
(Vorlesungsindex Nr. 815)
- Kolloquium in angewandter Krebsforschung
(Vorlesungsverzeichnis Nr. 850)
- Interdisziplinäre Fallbesprechung in Kinderonkologie
(Vorlesungsindex Nr. 875)
Laborforschung
Dr. Martin Pruschy
Jahresrückblick Labor für Molekulare Radiobiologie
Zwei Bereiche dominierten die Laboraktivitäten im Jahre 2002: Start eines EORTC-unterstützten Forschungsprojektes und Bezug neuer Laborräumlichkeiten im Labortrakt USZ.
Nach jahrelangem Ringen um neue Räumlichkeiten konnten wir dieses Jahr zusammen mit einer Forschungsgruppe ORL ein neu-umgebautes Forschungslabor im Labortrakt USZ einrichten und beziehen. Dieser räumliche Ausbau stellte eine grosse Entlastung für die in den letzten Jahren immer grösser gewordene Arbeitsgruppe dar.
Im Rahmen unserer angewandten Radiochemotherapie-Forschung starteten wir ein von der EORTC unterstütztes Projekt im Bereich Angiogenesehemmung in Kombination mit Bestrahlung. Während vorhergehende präklinische Studien bereits zeigten, dass Angiogenesehemmer die wachstumskontrollierende Wirkung von ionisierenden Strahlen verstärken, ist der Mechanismus dieser erfolgsversprechenden, kombinierten Behandlungsform jedoch unklar. In diesem Forschungsprojekt untersuchen wir in Zusammenarbeit mit dem PSI-Villigen und weiteren nationalen Arbeitsgruppen die Wirkung von Angiogenesehemmer und ionisierenden Strahlen in verschiedenen präklinischen in vivo Tumormodellen mit innovativen Techniken, die erst seit geraumer Zeit für die Onkologie-Forschung an Tiermodellen entwickelt wurden (z.B. Ultraschall, PET).
Personell konnten wir den erfolgreichen Abschluss einer weiteren ETH-Dissertation feiern und durften eine neue PhD-Dissertantin in unserem Labor willkommen heissen.
Kombination von Strahlentherapie mit Inhibitoren
von Thyrosin-Kinasen
Prof. Dr. med. Ch. Glanzmann
Molekularbiologische Forschungen haben eine wichtige Bedeutung von Rezeptoren für Wachstumsfaktoren auf verschiedenen Tumorzellen für das Wachstum von Tumorzellen gezeigt. Ebenfalls aus der Forschung der Molekularbiologie sind neue Substanzen entwickelt worden, die eine selektive Blockierung dieser Rezeptoren bzw. der Signalübertragung von diesen Rezeptoren in den Zellkern bewirken und damit das Wachstum von Krebszellen hemmen können. Nachdem eine Reihe experimenteller Befunde in Tierversuchen und an Zellkulturen eine Verstärkung der Wirkung ionisierender Strahlen auf Krebszellen gezeigt haben, werden solche Substanzen auch in der Krebsbehandlung am Menschen untersucht. Unsere Klinik hat bereits zwischen 2000 und 2002 an einer grossen internationalen Studie der Phase 3 über eine Bestrahlung bei gleichzeitiger Gabe eines Antikörpers gegen gewisse Wachstumsfaktor-Rezeptoren bei Patienten/Innen mit fortgeschrittenen Karzinomen der Kopf-Halsregion teilgenommen. Die Ergebnisse dieser Studie werden derzeit ausgewertet. Seit Herbst 2002 wurde eine weitere Studie zur Untersuchung einer Bestrahlung unter gleichzeitiger Gabe einer Substanz, welche die Funktion des Wachstumsfaktor-Rezeptors blockiert, begonnen (IRESSA®)
IMRT: Qualität
Dr. J.B. Davis
Im Jahr 2001 konnte mit IMRT (Intensity Modulated Radiation Therapy) eine neue, für viele Tumorerkrankungen zielgerichtete Behandlungstechnik eingeführt werden, mit der sensible Organe wie z.B. die Speicheldrüse bei ORL-Patienten besser geschont werden können. Diese Technik ist jedoch immer noch sehr aufwändig und zeitintensiv sodass bis jetzt nur wenige Patienten davon profitieren können. Im vergangenen Jahr (2002) wurden der Ablauf und die Qualitätssicherung optimiert. Die Technik ist noch in der Anfangsphase und bedarf ausführlicher, individueller Kontrollen. So wird im Moment für jeden einzelnen Patienten jedes Feld dosimetrisch gemessen. Dabei wird auch die Einstellung bei jeder Behandlung auf mm genau gemessen. Aus diesen Daten können die tolerierbare Einstellgenauigkeit ermittelt werden. Mit dieser Optimierung kann der Ablauf sowohl in der Vorbereitung als auch bei der Behandlung verkürzt werden ohne Kompromisse in der nötigen Qualität einzugehen. Dadurch wird es in naher Zukunft möglich sein, mehr Patienten mit der neuen IMRT-Technik zu behandeln.
IMRT (Intensitäts-Modulierte RadioTherapie) USZ:
Klinische Resultate
Dr. med. G. Studer
IMRT ist eine neue technische Bestrahlungsmöglichkeit, mit welcher unter Verwendung der üblichen Strahlenart dank optimierter Technik und Computer-Rechenvermögen die gesunde Umgebung von Tumoren besser geschont werden kann.
Von 12/2001-12/2002 wurden an unserer Klinik die ersten 24 ORL-Patienten mit dieser neuen Technik behandelt. Betreffend lokaler Tumorkontrolle können in einigen Monaten erste Aussagen gemacht werden; die bereits früh beurteilbaren akuten Bestrahlungsreaktionen sind ganz offensichtlich deutlich geringer als nach konventioneller 3D-Bestrahlung (Haut-, Schleimhaut-Reaktionen). Weiter ist subjektiv wie objektiv (Speichel-Szintigramm) die Schonung der grossen Speicheldrüsen bereits klar nachweisbar- den Literaturangaben bzw. unseren Erwartungen entsprechend. Der Funktionsausfall der grossen Speicheldrüsen resultiert in ausgeprägter bleibender Mundtrockenheit und beginnt meist schon unter Bestrahlung, weswegen zum einen eine positive Aussage diesbezüglich zum jetzigen Zeitpunkt schon gemacht werden kann . Im weiteren Follow up erwarten wir zusätzliche klinische Manifestationen optimierter Gewebeschonung wie geringere Probleme von Seiten des Kiefergelenkes, der Schluckmuskulatur, des Unterkieferknochens und der vorderen Sehbahn /Hirnareale nach Behandlung Schädelbasisnahe gelegener Tumoren.
SASRO-Kongress 2002
Dr. J.B. Davis
Im Jahr 2002 wurde der 6. Wissenschaftliche Kongress und Jahresversammlung der SASRO (Scientific Association of Swiss Radiation Oncology) in Zürich abgehalten organisiert von der Radio-Onkologie.
Neben der regen Beteiligung von schweizerischen und europäischen Radio-Onkologen, Physikern, Biologen und MTRA’s die ihre Arbeiten aus der Klinik vorstellten, berichteten auch zahlreiche in- und ausländische Gastreferenten über die aktuellen Entwicklungen auf dem Gebiet der Radio-Onkologie, welche zu anregenden Diskussionen führten.
Auch dieses Jahr gab es eine eigene Session für die MTRA’s (Medizinisch Technische Röntgen Assistenten). Diese Entwicklung ist besonders erfreulich da die Qualität der Patientenbehandlung zu einem wesentlichen Teil von ihrem Wissen und Können abhängt.
Die Auszeichnung für den besten Nachwuchsbeitrag den "Junior Investigator Award" erhielt Beatrice Reiner, Universitätsspital Zürich, für ihren Beitrag "Clinical Implementation of FDG-PET-CT for Radiation Treatment Planning" und A. Lohri, Kantonsspital St. Gallen, mit dem Poster "KI-67 in rectal cancer: a predictor of benefit from preoperative chemo-radiation therapy?".
Palliative Care
PD Dr. med. Pia Huguenin
Es wurden insgesamt 70 Patientinnen und Patienten auf der Abteilung für Palliative Care hospitalisiert und behandelt. Rund ein Drittel ist verstorben, die übrigen konnten nach Hause oder in eine andere Institution entlassen bzw. verlegt werden. Die gemeinsame interdisziplinäre Visite wurde mit verbesserter Strukturierung effizienter und von allen Beteiligten aktiv genutzt. Einige der Teammitglieder der Pflege sowie auch der Ärzte haben an internen und externen, auch internationalen Kongressen und Kursen teilgenommen. Mit aktiver Teilnahme am Zürcher Netzwerk für Palliative Care sowie in der neu gegründeten Arbeitsgruppe der Schweizerischen Arbeitsgemeinschaft für klinische Krebsforschung ergibt sich eine intensivere Vernetzung mit anderen Institutionen.
Pflege
Anne Vonesch
"Palliative Care" zieht sich wie ein roter Faden durch die beiden Bettenstationen. Kernstück ist und bleibt die interdisziplinäre Visite mit 8 Fachdisziplinen (Pflege, Radio-Onkologie, med. Onkologie, Anästhesie, Psychiatrie, Psychologie, Sozialdienst und Physiotherapie). Die Visite wird zwei Mal pro Jahr mit allen Beteiligten evaluiert. Ich bin immer wieder beeindruckt, wie diese Auseinandersetzung konstruktiv und auf einer partnerschaftlichen Ebene stattfindet. Dieser Geist fliesst in die Betreuung der Patientinnen und Patienten ein. Es sind aber auch alle Beteiligten, welche diese Art der Zusammenarbeit als eine Bereicherung und als einen Entwicklungsprozess erleben. Dazu ein Beispiel: Ein Teilnehmer stellte die Frage in den Raum, ob es in gewissen Schmerzsituationen nicht sinnvoller wäre gründlich zu hinterfragen, woher die Zunahme der Schmerzen wirklich kommt, statt einfach die Dosis der Schmerzmittel zu erhöhen, die dann wirkungslos bleibt. Es war erstaunlich, wie positiv diese kritische Frage aufgenommen wurde, vor allem auch von der zuständigen Spezialistin. Dass dies Platz hat, finde ist äusserst erfreulich und weist in die richtige Richtung.
Im übrigen war das Jahr 2002 geprägt durch die lange andauernde tiefe Bettenbelegung im Sommer und durch einen abwechselnden sehr hohen und sehr tiefen Pflegeaufwand. Die Flaute im Sommer war u.a. bedingt durch die unbesetzten Stellen bei den MTRA’s. Über längere Zeit konnten die Bestrahlungsgeräte nicht optimal ausgelastet werden, was lange Wartezeiten und weniger stationäre Eintritte zur Folge hatte. Zudem wurde ein neues Therapiekonzept bei ORL-Patientinnen und Patienten implementiert. Vor der Neuerung hatten diese Patienten während der fünf Wochen dauernden Bestrahlungszeit 2 x 1 Woche Chemotherapie., was einen stationären Aufenthalt nötig machte. Im neuen Konzept wird jede Woche während der ganzen Bestrahlungsdauer 1 Mal eine Chemotherapie durchgeführt. Da diese Therapie ambulant durchgeführt wird, hat dies auch weniger stationäre Patientinnen und Patienten zur Folge. Für die beiden Pflegeteams war die sehr inkonstante Belegung und die Flaute im Sommer eine nicht zu unterschätzende Belastung. Einige Male wurden Mitarbeitende auch auf anderen Kliniken eingesetzt. Es wurden grosse Anstrengungen unternommen, von anderen Kliniken Patienten zu erhalten. Dies liess sich jedoch nicht realisieren. Es ist zu hoffen, dass die flexible Bettenbewirtschaftung bald Realität wird.
Die Fort- und Weiterbildung von Mitarbeitenden fanden auch zu einem grossen Teil im Bereich "Palliative Care" statt. Zwei Pflegefachfrauen haben im letzten Jahr die Höhere Fachausbildung Pflege, Stufe 1, Schwerpunkt "Palliative Care" begonnen. Auch die Klinik interne Weiterbildung ging hauptsächlich um das Thema "Palliative Care". Verschiedene Mitarbeitende haben im IBF eine 2-tägige Weiterbildung mit dem gleichen Thema angeboten. Es ist ganz klar, dass alle Patientinnen und Patienten mit kurativem Konzept sehr viel von Palliative Care profitieren, was sehr erfreulich ist.
Jahresbericht 2002, ambulante Pflege
Eveline Barata Salgueiro
Die Verbesserung der Behandlungsresultate durch kombinierte Radio-Chemotherapieanwendungen hatte im vergangenen Jahr im ambulanten Bereich strukturelle Veränderungen zur Folge. Die Sicherheit der Patientinnen und Patienten erforderte vermehrt pflegerische Fachkompetenz in den onkologischen Therapieanwendungen. Personelle Ressourcen mussten auf ihre Qualifikationen überprüft und noch gezielter eingesetzt werden. Immer komplexere Therapien verursachen aufwändigere Massnahmen in der Vorbereitungsphase. Dies erfordert von den Mitarbeitenden in der Poliklinik sowohl organisatorische Fähigkeiten wie auch medizinisches Hintergrundwissen. Zunehmend pflegefremde administrative Anforderungen (z.B. Leistungserfassung, breitere PC-Anwenderkenntnisse) können durch die Berufsgruppe der med. Praxisassistentinnen effizient abgedeckt werden und entlasten die Pflege. Eine vermehrte funktionelle Ausrichtung in der Arbeitsplatzbesetzung zieht allerdings eine Einbusse an Flexibilität und einen erhöhten Kommunikationsbedarf nach sich. Gegenseitige Wertschätzung und Kenntnisse der Abläufe in den andern Fachbereichen sind eine unverzichtbare Bedingung, um auch ausserordentlichen Arbeitssituationen, wie wir sie dieses Jahr durch personelle Engpässe erlebten, ohne Vertrauensverlust zu überstehen. Für unsere Patientinnen und Patienten waren die langen Wartezeiten bis zu Beginn der Therapie eine grosse Belastung. Trotzdem drückten sie uns immer wieder in Wort und Schrift ihre Dankbarkeit für die gute Klinikatmosphäre und den für sie spürbaren Zusammenhalt untereinander aus. Wir sind froh, mittlerweilen Patientinnen und Patienten nicht mehr an andere Kliniken verweisen zu müssen und den neu eingetretenen Mitarbeitenden eine funktionierende Basis anbieten zu können, die sich in der Krise bewährt hat.
An der Schnittstelle zur Elektronischen KG
Dr. S. Diener/K. Siewczyk
Das Jahr 2002 ist für das KISIM-Projektteam in der Radio-Onkologie nicht ganz einfach gewesen. Nach anfänglichen Erfolgen (Einführung der Radiotherapie-Konzepte im KISIM und der Pflege KG) hat sich das Realisierungstempo des Projektes verlangsamt.
Die für den Ersatz der Klinischen Patientendatenbank MEDLOG nötigen KISIM Formulare und Abfragen Konnten erst Ende 2002 realisiert werden.
Nun aber können wir mit reinem Gewissen behaupten, dass die Hauptziele des Projektes erreicht wurden:
- Patientenbezogene Daten werden in der elektronischen Krankenakte erfasst und damit das Erstellen und Führen von Krankengeschichten sowie das Berichtwesen vereinheitlicht und vereinfacht.
- Die Patientendaten können dort, wo sie gebraucht werden, schnell am Bildschirm abgerufen werden (Patientenuntersuchungsräume, Therapieräume).
- Die elektronischen Verordnungen von Labor und Röntgenanmeldungen sowie die Pflege-KG erleichtern die Arbeit des Pflegepersonals und der Ärzte.
- Die Radiotherapie-Konzepte werden im KISIM verordnet und geändert, womit die aktuell verbindlichen Verordnungen jederzeit von allen Arbeitsplätzen aus für alle Mitarbeiter/Innen (inklusive MTRA und Physik) abrufbar sind.
- Die Codierung von Diagnosen und Behandlungen wird durch entsprechende integrierte Kataloge (ICD 10, ICD 9/CM) unterstützt
- Die Erfassung der Parameter für unsere klinikinterne Patientendatenbank (Ersatz MEDLOG) sowie deren Export in die Statistikprogramme (Statview, SPSS, usw.) funktioniert.
- Weitere im KISIM realisierte Lösungen sind sofort (nach entsprechender Freigabe ) auch für das RAO-Personal verfügbar (z.B. TriPACS Bilder).
Die KISIM Installation wird von der Firma Cistec für das ganze USZ laufend mit weiteren Funktionalitäten ergänzt werden z.B.
- TARMED-Leistungserfassung
- Generierung von Leistungs- und Belegstatistiken mit Hilfe der elektronischen KG (tägliche, monatliche und jährliche Statistikabfragen per "Knopfdruck").
- Patientendaten-Abfragen (ansatzweise schon vorhanden, müssen aber noch vereinfacht und modifiziert werden).
- Vereinfachung prospektiver klinischer Studien durch das Bereitstellen von strukturierten Eingabeformularen und selektiven Export der einmal erfassten Daten.
- Mobile elektronische KG (kabellos vernetztes Laptop) und damit Möglichkeit des Abrufs aller Patientendaten am Krankenbett.
- Aufnahme ärztlicher Diktate direkt ins System.
- KG-Archivverwaltung
Die Klinik für Radio-Onkologie ist mit dem KISIM-Projekt in der USZ-Umgebung bestens integriert und bereit für die nächsten Aufgaben und Vorhaben (Stichwort: TARMED). Wir profitieren direkt von der Weiterentwicklung des Systems und können neue Funktionen schrittweise den Mitarbeitern (MA) zur Verfügung stellen.
Da die MA-Akzeptanz der Informatik-Systeme als nützlicher Werkzeuge immer grösser wird, und die IT neue und aufregende Möglichkeiten bietet (WLAN, billigere Speicherlösungen), ist der Zeitpunkt der Papierlosen KG nicht weit.
Ausblick und Dank
Prof. Dr. med. Urs M. Lütolf
Dringend und unbeantwortet ist die Frage, wie Leistungen für onkologische Patienten rationiert werden können. Immer wieder werden dabei die Kosten der radio-onkologischen Therapie falsch eingeschätzt: Chemotherapie-Schemen kosten oft bei marginalem Nutzen unter Umständen ein Mehrfaches einer Strahlentherapie. Operative Verfahren mit einer sehr aufwändigen Infrastruktur (Operationssaal, Anästhesie) und sehr hohem Personalbe darf (Operateure, Anästhesisten, Hilfe, Pfleger) sind gegenüber einer in 4/5 der Fälle ambulant durchgeführten Strahlentherapie in den Gesamtkosten (oft bei gleichen klinischen Resultaten) sehr teure Verfahren. Die Diskussion um die Optimierung der Therapieverfahren betrifft das USZ, aber auch die gesamte Ärzteschaft und wird teilweise bereits in den Medien geführt. Es scheint mir unerlässlich, dass wir hier die Diskussion mitgestalten, um die notwendigen Erkenntnisse zu gewinnen, sie bekannt zu machen und notwendige Verlagerungen vorzunehmen. Das von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern Geleistete verdient in mehrfacher Sicht Anerkennung und Dank. Unter grösster Arbeitsbelastung sind viele Patienten behandelt und sehr viele geheilt worden, die Sicherheit der Behandlung war für alle oberstes Gebot.
Als langjährige Mitarbeiterin hat die Leitende MTRA (Frau Fuksa) eine Familie gegründet und das USZ verlassen. Für den grossen Einsatz sei herzlich gedankt.
Dass Patientinnen und Patienten für unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter fast ausnahmslos lobende Worte fanden ist aus dieser Situation als besonderes Kompliment zu verstehen und auch mit einem besonderen Dank an alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter verbunden.
Portraits
