Herzanästhesie
Edith R. Schmid

Die Gesamtzahl der Eingriffe nahm um 1,7 % ab, was vor allem Rethorakotomien und Sekundäreingriffe betraf (-26,9 %). Die Eingriffe mit der Herz-Lungenmaschine (HLM) nahmen geringfügig zu. Aorto-koronare Bypassoperationen (ACBP) mit HLM gingen um 18,9 % zurück. Der Anteil der ACBP ohne HLM an der Gesamtzahl der isolierten ACBP-Operationen betrug nur noch 30 % gegenüber 44 % im Vorjahr. Die kongenitale Herzchirurgie bei Kindern bis 16 Jahre hat jedoch erneut zugenommen (+17 %). 46 % der operierten Kinder waren jünger als 2 Jahre. Die Sekundäreingriffe machten 11,2 % aus. Notfallmässig wurden 17,4 % der Operationen durchgeführt. Deutlich haben die Anästhesien für die Einlage von Schrittmachern und Automatischen Implantierbaren Cardiodefibrillatoren (AICD) um 20,6 % auf 351 zugenommen. Die Indikation zur Einlage eines Pulmonaliskatheters (PAK) wurde bei 798 Patienten gestellt. Die Gesamtzahl der transösophagealen Echokardiografie-Untersuchungen (TOE) betrug praktisch unverändert 1173, davon 207 bei Kindern bis 16 Jahre.

Spezialgebiete
Peter Biro

Neue Therapiekonzepte im Rahmen der Strahlentherapie bei Knochenmarktransplantationen oder bei Tumorbestrahlungen erforderten Anästhesiebetreuung von Patienten, vor allem Kindern, welche diese teils länger dauernden Prozeduren nicht bewegungslos durchzustehen vermögen. In diesen Fällen mussten mehrmals am Tag oder über mehrere Wochen tägliche Bestrahlungen in Allgemeinanästhesie oder Analgosedation durchgeführt werden. Insbesondere die abgelegenen Einsatzorte, die keine anästhesiologisch nutzbare Infrastruktur haben oder für die Anästhesie sehr wenig geeignet sind, erforderten sehr viel Flexibilität und eine über das übliche Mass hinaus gehende Einsatzbereitschaft aller Teammitglieder.

REGA-Basis Dübendorf
Martin Brüesch

Im Frühjahr 2003 hat die REGA das langjährige «Landeplatz-Provisorium» auf dem Dach des Kinderspitals aufgegeben und die neue Basis beim Militärflughafen Dübendorf bezogen. Mit der Aufhebung des bisherigen Landeplatzes musste die Zusammenarbeit zwischen der REGA und dem Institut für Anästhesiologie neu geregelt werden. Bis anhin konnte der Notarzt unseres Instituts während einer kurzen Zwischenlandung des Helikopters auf dem Dach des USZ zusteigen. Einsätze für pädiatrische Notfälle wurden durch eine Equipe des Kinderspitals abgewickelt. Neu ist der Notarzt Tag und Nacht in Dübendorf stationiert und erledigt alle angeforderten Einsätze inklusive pädiatrische Notfälle. Entsprechend wurde das Anforderungsprofil ergänzt und umfasst neu auch den sicheren Umgang mit kleinen Kindern. Mit dieser Neuregelung steht der Notfallarzt zwischen den Einsätzen nicht mehr dem klinischen Betrieb im USZ zur Verfügung. Im klinischen Betrieb musste der Notfallarzt durch einen weiteren Dienstarzt im USZ ersetzt werden. Die notärztlichen Tätigkeiten wurden in Notarzt-Rotationsstellen zusammengefasst. Der einzelne Notarzt verrichtet seinen Dienst zum Teil in Dübendorf für die REGA, zum anderen Teil innerhalb der Dienstequipe im Notfall USZ und steht dann der Sanität Zürich als bodengebundener Notarzt zur Verfügung. Mit dieser Lösung können die Assistenzärzte auch in der Notarztrotation weiter klinische Erfahrungen sammeln, wobei sie durch die Kadermitarbeiter betreut werden. Um den Anforderungen des Gesamtarbeitsvertrags für Assistenzärzte zu genügen, werden Teile des Wochenenddienstes in Dübendorf durch eine Gruppe von notärztlich interessierten Oberärzten geleistet. Diese Gruppe beschäftigt sich generell mit notfallmedizinischen Themen, betreut die Notärzte in Ausbildung und hat mit den Wochenenddiensten einen ständigen Bezug zur Praxis.

Schmerzsprechstunde und -konsilien
Monika Jaquenod

Das Schmerzambulatorium des Institutes für Anästhesiologie hat sich in personeller Hinsicht, in der interdisziplinären Zusammenarbeit und in der Anzahl behandelter Patienten positiv entwickelt. Die personelle Aufstockung des Vorjahres zeigte gute Resultate. Das Team besteht nun aus 3 Ärzten (je 40 %), 1 Schmerz-Pflegefachfrau (100 %) und 2 Sekretärinnen (40 % bzw. 10 %). Die Zusammenarbeit im Team, die Motivation und der Einsatz für die Schmerzpatienten waren ausserordentlich gut. Die Anzahl der Konsultationen stieg um 34 % und die der Therapien um 46 % an.
Die interdisziplinäre Zusammenarbeit mit anderen Kliniken, speziell bei den Visiten im Rahmen der Palliativstation, die Palliativvisite auf der Gynäkologie und die interdisziplinäre Schmerzsprechstunde, haben sich weiter gefestigt und bilden eine ideale Plattform für eine gute Versorgung der Schmerzpatienten und für den engen fachlichen Austausch unter den Spezialisten im USZ. Die Zusammenarbeit mit den Rheumatologen und Neurologen wird weiter intensiviert um die Vision eines interdisziplinären Kompetenzzentrums «Schmerz» zu realisieren. In diesem Jahr konnten die Pläne für den Ausbau der interventionellen Schmerztherapie konkretisiert werden: Zusammen mit den Rheumatologen Prof. B. Michel, Dr. P. Brühlmann und PD Dr. H. Sprott wurde ein gemeinsames Konzept für die Diagnostik und Therapie der Fazettengelenke bei Rückenschmerzpatienten entwickelt. Neues Element in diesem Therapieangebot ist die Radiofrequenzläsion. Hierfür konnte ein sehr erfahrener Konsilisararzt, Dr. Armin Aeschbach, engagiert werden. Er wird die beteiligten Ärzte in diesem invasiven Verfahren instruieren und sie in der Alltagsarbeit unterstützen.

Kardiochirurgische Intensivstation
Edith R. Schmid

In der Intensivstation F Hoer, die im 9. Jahr der Leitung von Prof. Edith R. Schmid, stand, wurden total 1’185 Patienteneintritte (-0,9 %) registriert. Davon betrafen 3,5 % (im Vorjahr 1,5 %) Wiedereintritte von der Abteilung innerhalb eines Zeitraums von 14 Tagen. Das durchschnittliche Alter der Patienten (ohne Kinder unter 16 Jahre) betrug 63,0 Jahre. Von den 966 Erwachsenen wurden 782 (81 %) regulär auf die Abteilung des USZ verlegt (im Vorjahr 80 %). 151 Patienten bzw. 15,6 % (im Vorjahr 20 %) mussten auf eine andere Intensivstation verlegt werden, davon 70 Patienten auf eine Intensivstation des USZ und 81 Patienten auf eine Intensivstation ausserhalb des USZ. Auf die Intensivstation des Kinderspitals wurden 217 (im Vorjahr 183) Kinder verlegt.

Projekte innerhalb der klinischen Tätigkeit

Leistungserfasssung
Martin Brüesch

Seit 1999 wurden die Leistungen des Instituts mit einem eigens dazu entwickelten Anästhesie-Nachweis-System («AnaNaS») elektronisch erfasst. Da sich die Entwicklerfirma kurz nach Einführung von «AnaNaS» aus dem medizinischen Bereich zurückzog, waren kleine Änderungen im System nur mit hohem Aufwand, grössere gar nicht mehr möglich. Schon bald wurden deshalb Mittel und Wege gesucht, «AnaNaS» in eine B-Version, das sog. «BAnaNaS» zu überführen. Im Rahmen der Vorbereitungen für die Tarmed-Einführung wurde jedoch schnell klar, dass das System «AnaNaS» diesen Sprung nicht mehr schaffen wird. Nebst einigen grundlegenden Änderungen in der Leistungserfassung war vor allem die fehlende Möglichkeit der Vernetzung mit den elektronischen Informationssystemen der operierenden Kliniken, welche «AnaNaS» unbrauchbar werden liess. Da die anästhesiologische eng an die chirurgische Tarmed-Leistung geknüpft ist, musste ein System entwickelt werden, welches Zugriff auf alle chirurgischen Tarmed-Eingaben gewährleistet. Damit und auch aus informatikstrategischen Überlegungen war klar, dass «BAnaNaS» in das USZ-weite Klinikinformationssystems KISIM integriert werden muss. Die Benutzeroberfläche von «AnaNaS» war allen Mitarbeitern vertraut und von der Eingabelogik sehr durchdacht. Sie sollte deshalb soweit möglich erhalten bleiben. Der Auftrag an die KISIM-Firma Cistec bestand darin, die Benutzeroberfläche und grosse Teile der Logik von «AnaNaS» im KISIM abzubilden, eine enge Verknüpfung mit dem Tarmed-Browser herzustellen und abrechnungsrelevante Daten an einer Schnittstelle dem SAP-System der Patientenadministration zur Verfügung zu stellen. Das Projekt startete im Sommer 2003, und unter erheblichem Zeitdruck konnten letzte Tests kurz vor Jahresende erfolgreich und zur Zufriedenheit der Beteiligten abgeschlossen werden. «BAnaNaS» kann «AnaNaS» termingerecht zum Tarmed-Start am 1. Januar 2004 grösstenteils ablösen.

Erfassungssystem für Anästhesieleistungen. Gezeigt ist eine Bildschirmansicht aus der neuen B-Version des Anästhesie-Nachweis-Systems (BAnaNaS), das ein Bestandteil des USZ-Klinikinformationssystems KISIM ist.

F-OPS Koordinationsprojekt
Marco P. Zalunardo

Mitte Mai 2003 wurde das auf ein Jahr befristete Koordinationsprojekt F-OPS (Herz-Gefäss-, Thorax-, Viszeral- und Wiederherstellungschirurgie) mit dem Ziel gestartet, einen möglichst reibungslosen und effizienten Programmablauf im F-OPS zu gewährleisten. Die OP-Koordination wird durch eine Koordinationsgruppe organisiert, die aus Anästhesieoberarzt, Anästhesiepflegefachmann und OP-Pflegefachfrau besteht. Hauptziele sind die möglichst effiziente und optimale OP-Saalauslastung und der reibungslose Programmablauf. Unnötige Programmänderungen oder -streichungen sollen vermieden werden und es dürfen keine Partikularinteressen vertreten werden, weder die der eigenen Kollegen noch die anderer Interessensgruppen. Die Koordinationsgruppe hat nach Rücksprache mit dem Programmoberarzt der jeweiligen chirurgischen Klinik die Kompetenz, leerstehende Säle mit Programmpunkten anderer Kliniken zu füllen. Essentieller Bestandteil ist das Controlling.
Ohne dem Schlussbericht zuvorzukommen, kann man nach den ersten 8 Monaten aufgrund der Akzeptanz und der durch das Controlling verfügbaren Daten feststellen, dass einige positive Ergebnisse zu verzeichnen sind. In erster Linie ist die ausgezeichnete Zusammenarbeit der Koordinationsgruppe zu erwähnen. Ohne den Konsens innerhalb der Gruppe wäre das Projekt bereits in den Anfängen gescheitert. Ausschlagebend ist das Persönlichkeitsprofil der Beteiligten und ihr Zusammenspiel. Der Wunsch und die Initiative, Betriebsabläufe zu optimieren und die Effizienz des F-OP zu steigern, kam von den Beteiligten selbst. Von ihnen stammte die Idee für einen Probelauf der F-OPS-Koordination im Mai 2002, also ein Jahr zuvor. Dessen Struktur und dessen Erfolg bildeten schliesslich den Grundstein zum fit!-Teilprojekt «Optimierung der OP-Bereiche» und dem daraus entstandenen F-OPS Betriebsreglement.
Einige Controlling-Parameter wie zum Beispiel die «Schnittzeiten», «Wechselzeiten» oder «Leerzeiten» der OP-Säle konnten deutlich optimiert werden. Die Resultate werden im Schlussbericht publiziert. Neben diesen «hard facts» spielten die «soft factors» eine wesentliche Rolle. Durch die Reglementierung der Zuständigkeiten gab es bedeutend weniger Reibungsflächen zwischen den verschiedenen Parteien. Als letzte Entscheidungsinstanz bei Uneinigkeit der Parteien wurde im Betriebsreglement der Ärztliche Direktor festgelegt. Dieser wurde bisher jedoch nie benötigt. Aufgetretene Interessenskonflikte, welche nach wie vorkommen können, wurden unter den Beteiligten selbst geregelt.

Koordinationsteam im F OPS

Gerinnungsdiagnostik
Martin Brüesch

Die Rotations-Thrombelastometrie mit dem Rotem-System als Voraussetzung eines rationalen perioperativen Gerinnungsmanagements im letzten Jahr stark an Bedeutung gewonnen, da neue und einfacher zu bedienende Geräte verfügbar waren. Im Vordergrund steht die schnelle Verfügbarkeit von Informationen über den Gerinnungsstatus des Patientenblutes. Mit diesem Verfahren können Gerinnungsstörungen schneller erkannt und behandelt werden, die Behandlung kann aber auch differenzierter und möglicherweise kostengünstiger erfolgen. Erste Erfahrungen zeigen, dass sich Gerinnungsstörungen bei polytraumatisierten Patienten oder sehr grossen Operationen sehr rasch ausbilden und mit Gerinnungsfaktoren gut behandelt werden können, eine undifferenzierte Therapie mit frisch gefrorenem Plasma dagegen sehr unterschiedlich wirken kann. Die differenzierte Gerinnungsdiagnostik gehört jedoch nach wie vor in die Hand von Spezialisten, im perioperativen Management ist ein Point-of-care-Testing wegen der zeitlichen Dynamik wertvoll.

Rotations-Thrombelastometrie. Ergebnisdarstellung einer Blutgerinnungsanalyse mittels des Verfahrens der Rotations-Thrombelastometrie.

Forschung
Thomas Pasch

Wichtige klinische Forschungsprojekte waren Studien zur Hämodynamik und Gehirnfunktion während und nach Operationen mit der Herz-Lungenmaschine, perioperativer Einsatz der transösophagealen Echokardiografie, Sicherheit und Zuverlässigkeit apparativer Methoden, Atemwegsmanagement, Patientenzufriedenheit und Ergonomie am Arbeitsplatz. Experimentelle Untersuchungen, die in Labors des Physiologischen und des Pharmakologischen Instituts im Irchel durchgeführt wurden, befassten sich mit der Rolle von Adhäsionsmolekülen bei akuter Lungenschädigung und den Mechanismen einer Protektion und Präkonditionierung des Myokards durch Anästhetika.

Langendorff-Präparat. Das isolierte und perfundierte Rattenherzerz (Grösse 1,5 cm) ist mit einer Pacer-Elektrode (rechts), EKG-Elektroden (rechts und links) und einem wassergefüllten Ballon zur Messung der Kontraktilität der linken Herzkammer versehen. Diese Präparation erlaubt die Online-Messung von physiologischen Parametern und das Asservieren von Gewebe nach den Experimenten zur molekularbiologischen Analyse (gene chip analysis, proteomics).

Mechanismen der anästhesieinduzierten Präkonditionierung. Volatile Anästhetika (Isofluran, Sevofluran) aktivieren eine Anzahl G-Protein-gekoppelter Rezeptoren, setzen intrazellulär NO und Sauerstoffradikale frei, aktivieren die Proteinkinase-C und öffnen schliesslich den mitochondrialen ATP-sensitiven Kaliumkanal, den Endeffektor der Präkonditionierung.