Chirurgische Intensivmedizin

Aktivitäten aus Dienstleistung und Pflege

Auf den drei Intensivstationen der Abteilung wurden im Jahre 2004 an 7’476 Pflegetagen 1’840 Patientinnen und Patienten mit einem Durchschnittsalter um 53.6 Jahren behandelt, wobei ca. 37.5 % der Pflegeschichten der höchsten Patienten-Schweregrad-Kategorie (Kat. 1A) und 31.3 % der Pflegeschichten der Kategorie 1 nach SGI zuzurechnen waren. Die gemittelte Aufenhaltsdauer betrug 5.3 Tage und lag zwischen 3.1 (Intensivstation Viszeral-/Thorax-und TPL-Chirurgie), und 8.6 (Intensivstation für Brandverletzte) Tagen wobei 878 Patienten während durchschnittlich 4.3 Tagen invasiv beatmet waren (Details siehe Tabelle 1).

Durch eine flexible Bettennutzung, eine grosse Flexibilität der Pflegefachkräfte (innerhalb der Abteilung insgesamt 85 mal Pflegende an andere Stationen ausgeliehen) sowie einen hohen Koordinationsaufwand durch den jeweiligen Dienstoberarzt konnte 2004 eine Bettenauslastung von 85 % erzielt werden, was den Vorgaben des USZ entspricht, aber für Intensivstationen mit dem derzeitigen Personalschlüssel an der Grenze des Machbaren liegt. Unser Ziel, zu vermeiden, dass geplante Operationen verschoben oder auswärtige Zuweisungen abgelehnt werden müssen, konnte auch 2004 fast immer erreicht werden. Besonders manifest wurden Flexibilität und Einsatzbereitschaft im Dezember 2004, als innerhalb von 10 Tagen nebst den üblichen Aktivitäten 17 Organtransplantationen (u.a. 5 Lungentransplantationen und 8 Lebertransplantationen) durchgeführt wurden.

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Gegenüber dem Vorjahr zeigt sich eine Abnahme der Patientenzahl um 3.7 % bei gleichzeitiger Zunahme der geleisteten Pflegetage um 3 % sowie einer Zunahme in den beiden höchsten SGI Aufwands-Kategorien 1a und 1 um 4.8 % auf einen Anteil von 65.5 % aller Pflegeschichten. Trotz der Zunahme der Schwere zeigte sich eine geringgradige Abnahme der Mortalität gegenüber dem Vorjahr.

Personelles

Die Sicherstellung des Betriebs und der Patientenbehandlung erfolgt nebst unserer Sekretärin Ruth Dängeli und der seit November 2004 für die Abteilung tätigen Studienkoordinatorin Jutta Sommerfeld durch einen stabilen, wenig fluktuierenden Bestand an hochqualifizierten und motivierten Intensivpflegefachkräften (Austritte IPS Unfallchirurgie 3, IPS Viszeral- /Thorax-/ Transplantationschirurgie 2, IPS Brandverletzte 3) und über eine ärztliche Dotation mit 3,5 Oberarztstellen (per Ende 2004 durch Dr. Véronique Müller, Dr. Patricia Bird, Dr. Peter Steiger und Dr. Andreas Kobler [50%] besetzt), 2 Spitalarztstellen (Dr. Beat Hager, Dr. Daniel Wyder) und insgesamt 15,5 Assistenzarztstellen. 7.5 Assistenzarztstellen wurden im Jahre 2004 durch Facharztanwärter Intensivmedizin besetzt, wobei PD Dr. John F. Stover  2004 habilitierte und per 1. November 2004 zum Oberassistenten befördert wurde um seine herausragenden Leistungen im Aufbau geregelter Forschungsaktivitäten zu würdigen. 4 Assistenzarztstellen waren als Weiterbildungsstellen für Assistenzärzte aus den chirurgischen Kliniken (Unfallchirurgie, Viszeralchirurgie, Thoraxchirurgie) und 4 weitere für Assistenzärzte in Weiterbildung  Anästhesiologie reserviert.

Per 1. April 2004 wurde Dr. Daniel Wyder, Facharzt für Anaesthesiologie und für Intensivmedizin, zum zweiten Spitalarzt am USZ befördert.

Per 31. Dezember 2004 hat unser langjähriger Oberarzt Dr. Tomislav Gaspert das USZ verlassen, um eine neue Herausforderung an einer Privatklinik im Bereiche Anästhesiologie und Intensivmedizin anzunehmen. Dr. Patricia Bird, Fachärztin für Anästhesiologie und Intensivmedizin hat seine Nachfolge angetreten.

Spezielle Aktivitäten innerhalb der Abteilung

• Einführung des Klinikinformationssystems KISIM an allen Intensivstationen
• Einführung der Pflegeaufwanderfassung mittels LEP (Leistungserfassung in der Pflege)
• Einführung der Leistungserfassung mittels Tarmed
• Einführung eines Critical Incident Reporting Systems (CIRS) unter der Federführung von Dr. Peter Steiger (Oberarzt CIM) und Klaus Grenzebach (Pflegefachperson, Intensivstation Viszeral-/Thorax-/Transplantationschirurgie, CIM): Das CIRS verfolgt die Absicht, dass durch das Sammeln von Informationen über kritische Zwischenfälle Erkenntnisse für Korrekturen gewonnen werden und damit künftige Fehler vermieden werden können. Unter kritischen Zwischenfällen versteht man Ereignisse oder Umstände, die ohne Intervention zu einem unerwünschten Ausgang, d.h. einer physischen oder psychischen Beeinträchtigung eines Patienten hätten führen können oder trotz Intervention dazu geführt haben.
  
  Um ein einheitliches Reporting von kritischen Ereignissen im Gesundheitswesen zu fördern hat die perioperative Patient Safety Group der Universitätsklinken Basel (UHBS) auf der Basis ihrer langjährigen Erfahrung in Zusammenarbeit mit FMH und Pflege (SBK) den minimalen Datensatz eines generischen anonymen kritischen Incident Systems definiert. Nach einer Pilotphase auf einem internen Erfassungstool ist nun geplant, dass wir uns an das internetbasierte System der Universitätskliniken Basel anschliessen und damit auf einen grösseren Pool an Daten zugreifen können.
• Einführung eines Leitungsmeetings innerhalb der Abteilung Chirurgische Intensivmedizin, bei dem die Pflegeleitungen der Intensivstationen, das ärztliche Kader und die Spitalärzte 1 x /Monat aktuelle Vorkommnisse und Probleme diskutieren
• Beantragung eines Clinical Manager
• Durchführung von Kongressen und Symposien
  Kongress «Ethische Entscheidungsfindung» in (Rüschlikon) mit IPS Innere Medizin, Klinik für Neonatologie, Dialog Ethik
• Zunahme von multiresistenten Keimen + Übertragung innerhalb Intensivstation für Brandverletzte mit Übertragung auf die Intensivstation Unfallchirurgie (z.T. Folge der extremen Auslastung)
• Budget eingehalten sogar ohne Clinical Manager (Hilfe des Controllings)

Aus-, Weiter- und Fortbildung

Nebst Vorlesung und chirurgischem Untersuchungskurs für die Medizinstudenten sowie Examinatorentätigkeit am Staatsexamen der Medizinischen Fakultät konnten wir den gemeinsam mit den anderen Intensivmedizinern in und ausser Hause konzipierten strukturierten Weiter-/Fortbildungzyklus in Intensivmedizin für Assistenzärzte und Intensivmediziner mit Videokonferenz nach Aarau, Luzern, Schaffhausen, Samedan und Frauenfeld thematisch abrunden und mit dem neuen Zyklus beginnen. Als weitere Weiter- und Fortbildungsangebote bzw. wissenschaftliche Meetings, welche vom Abteilungsleiter mitorganisiert wurden sind besonders die vier interdisziplinären intensivmedizinischen «Cis-Alpinum» Veranstaltungen, das 2. Symposium über kontinuierliche Nierenersatzverfahren, ein Hämodynamik-Symposium (mit IPS Innere Medizin) und die internationalen Symposien über Erythropoetin und Neuroprotektion, «Massive Bleeding: State of the Art Treatment» und Splanchnikusperfusion zu erwähnen.

Daneben fanden zwei weitere Konsensusmeetings über Lagerungstherapien mit Aufbau eines nationalen Registry’s statt. Auch 2004 konnte die auf USZ-Ebene seit 1991 etablierte Kollaboration mit dem Emergency Hospital in Bukarest (Rumänien) weitergeführt werden, die dieses Jahr Teams aus Ärzten und Pflegenden nach Zürich führte und wiederum Teachingvisiten in Rumänien umfasste.

Forschung

Unter Fortführung der Aufbauarbeiten zur Etablierung einer klinischen Forschergruppe innerhalb der Abteilung Chirurgische Intensivmedizin wurden die Weichen gestellt, Ärztinnen und Ärzten im Rahmen ihrer intensivmedizinischen Ausbildung die Möglichkeit zum wissenschaftlichen Arbeiten unter strukturierten Bedingungen zu geben. In diesem geschaffenen Rahmen haben sich Dr. Denise Rusch, Institut für Anästhesiologie und Dr. Peter Steiger, Chirurgische Intensivmedizin mit dem Einfluss der funktionellen Lungenverletzungen auf das schwere Schädel Hirn Trauma (SHT) und der Wirkung des zerebralen Perfusionsdrucks auf den zerebralen Sauerstoffverbrauch nach SHT befasst.

Ein Schwerepunkt ist das Krankheitsbild des intensivpflichtigen Schädel- Hirn- traumatisierten Patienten. Hierzu wurde eine Vielzahl retrospektiver und prospektiver Untersuchungen ins Leben gerufen. Die Ergebnisse dieser pathophysiologischen und pharmakologischen Untersuchungen dienen einer möglichen Verbesserung unseres derzeitigen Therapiekonzeptes. In diesem Zusammenhang wird eine prospektive Randomisierung der Patienten mit schwerem SHT in zwei pharmakologische Untersuchungsarme die Bedeutung einer verstärkten neuronalen Dämpfung näher beleuchten. Hierbei sind die verschiedenen traumatischen intrakraniellen Verletzungsmuster entscheidende Stellgrössen, nach denen die Patienten randomisiert werden, so dass wir möglicherweise für verschiedene Patienten die Notwendigkeit einer therapeutischen Anpassung überprüfen können. Unsere retrospektiven Analysen haben gezeigt, dass verschiedene Läsionen mit unterschiedlichem Ausmass neuropsychologischer Einschränkungen verbunden sind. Hieraus folgern wir, dass eine differenzierte Therapie zur Beherrschung der bekannten differenzierten biochemischen Veränderungen indiziert sein könnte.

Insgesamt betreut die CIM zwölf zuverlässig und eigenständig arbeitende Doktoranden, die sich mit folgenden Fragestellungen befassen. Die retrospektiven Analysen der Patienten mit schwerem SHT erstrecken sich über 380 Patienten, die von 2000 bis 2004 in der CIM behandelt wurden.

• Tanja Bentsch untersucht retrospektiv die Häufigkeit und das zeitliche Auftreten von Hyper- und Hyponatriämien, die bei zugrundeliegender Gehirnverletzung diesen Schaden sekundär vergrössern können. Zur möglichen Anpassung unserer Therapie werden auch verschiedene Einflussgrössen wie die Läsionen und Medikamentenwahl, und -dosierung erfasst.
• Sergio Compagnoni erfasst retrospektiv pathologische Veränderungen der in der Routine angeleiteten EEG Aktivität, um möglicherweise eine Grundlage zur kontinuierlichen EEG Ableitung entgegen der derzeit nur punktuell erfolgten EEG Bestimmung zu schaffen.
• Carole Flückiger evaluiert retrospektiv einen Läsions- anhängigen Einfluss auf die gestörte Autoregulation, um deren prognostische Wertigkeit zu untersuchen.
• Claudine Fridez hat den Einsatz der intravitalmikroskopischen Beurteilung der Mikrozirkulation am Zungengrund auf der unfallchirurgischen Intensivstation etabliert und untersucht prospektiv den dosisabhängigen Einfluss der kontinuierlichen Noradrenalininfusion auf die Mikrozirkulation. Diese Ergebnisse könnten möglicherweise zur Entscheidungsfindung beitragen, ob mittels Volumen- oder Noradrenalingabe der Blutdruck anzuheben ist, sofern eine Noradrenalin-vermittelte Einschränkung der Mikrozirkulation erfasst wird.
• Monika Holbein befasst sich prospektiv mit neurometabolischen Veränderungen anhand der arterio- jugularvenösen Differenzen von Sauerstoff-, Laktat-, und Glukosedifferenzen. Die Berechnung verschiedener Indices dient der Überprüfung, ob diese Relationen zwischen Sauerstoff, Glukose und Laktat den herkömmlichen Differenzen überlegen sind.
• Regula Meier bestimmt retrospektiv die Häufigkeit pathologischer Blutzuckerwerte und deren Einfluss auf die sekundäre Zunahme des Hirnödems nach schwerem SHT. Diese Ergebnisse könnten eine Neuanpassung unserer derzeitigen oberen und unteren Blutzuckergrenzen führen.
• Daniela Mickoleit-Jauch untersucht retrospektiv die Häufigkeit von funktionellen pulmonalen Verschlechterungen und deren Einfluss auf das Outcome der Patienten mit schwerem SHT. Der Einfluss des Volumenmanagement auf die pulmonalen Verschlechterungen könnte eine entsprechende Therapieanpassung veranlassen.
• Mirjam Nägeli bestimmt zur möglichen Verbesserung der intensivmedizinischen Versorgung der Patienten mit schweren Lebererkrankungen ein klinisches Risikoprofil dieser Patienten.
• Linda Schittenhelm erfasst retrospektiv pathologische Veränderungen der abgeleiteten SEP (Somatosensorisch evozierte Potentiale) und beleuchtet deren prognostische Wertigkeit unter intensivmedizinischen Bedingungen.
• Urs Streckeisen bestimmt die notwendige Analysefrequenz zur Auswertung der im Rahmen des Multimodalen Monitoring hochfrequent (1- 10/ Minute) erfassten Werte. Des weiteren überprüft er, ob durch eine automatisierte Abfrage frühzeitig Autoregulationsstörungen erfasst werden, was zu einer Verbesserung unserer Therapie führen könnte.
• Martina Tanner untersucht prospektiv einen dosis- abhängigen Effekt von Noradrenalin auf isolierte Neutrophile Granulozyten unter in vivo und in vitro Bedingungen. Bei einer Dosis-abhängigen Hemmung der Neutrophilenfunktion könnte ein möglicher Wirkmechanismus der posttraumatischen zellulären Immundepression erklärt werden und weitere Untersuchungen veranlassen.
• Christoph Tschuor untersucht prospektiv einen dosis- abhängigen Effekt von Noradrenalin auf isolierte Thrombozyten unter in vivo und in vitro Bedingungen. Eine Dosis-abhängige Aktivierung der Thrombozyten könnte zur sekundären Zunahme des posttraumatischen Hirnödems beitragen und entsprechend weitere Untersuchungen veranlassen.

Kooperationen am USZ
In Kooperation mit der Arbeitsgruppe von PD Dr. Keel, Unfallchirurgie, wird der Einfluss von Noradrenalin in vivo und in vitro auf Neutrophile Leukozyten untersucht.

In Zusammenarbeit mit der Arbeitsgruppe von PD Dr. Wanner, Unfallchirurgie, wird die Noradrenalin- vermittelte Wirkung auf die Mikrozirkulation (exemplarisch am Zungengrund) bestimmt.

In Kooperation mit Dr. Labler, Unfallchirurgie, wird der Einfluss des applizierten Unterdruckes im Rahmen des VAC- Verbandes auf die nicht- invasiv gemessene Hautdurchblutung und Sauerstoffversorgung untersucht.

In Zusammenarbeit mit der Arbeitsgruppe von PD Dr. Rentsch, Institut für Klinische Chemie, wird durch Bestimmung Cholesterinabbauprodukte eine neuronale und gliale Membranschädigung im zeitlichen Verlauf nach schwerem SHT untersucht.

In Kooperation mit Dr. Asmis, Institut für Klinische Hämatologie, wird der Einfluss des Noradrenalin auf die Thrombozytenfunktion in vivo und in vitro untersucht.

Externe Kooperationen
Klinik für Neurochirurgie der Karl Rupprecht Universität in Heidelberg
Zusammen mit der Arbeitsgruppe von Prof. Unterberg werden verschiedene pathophysiologische und pharmakologische Untersuchungen unter tierexperimentellen Bedingungen durchgeführt.

Publikationen

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Dr. med. Patricia Bird Oberärztin		Dr. med. Véronique Müller Oberärztin		Dr. med. Peter Steiger Oberarzt
Irene Hasler Leiterin IP-Stationen		Daniela Giacometti Abteilungsleiterin IPS Unfallchirurgie		Gabriele Breusch Abteilungsleiterin IPS Viszeralchirurgie
Ursula Stutz Abteilungsleiterin IPS Brandverletzte		Dr. med. Beat Hager Spitalarzt		Dr. med. Daniel Wyder Spitalarzt
PD Dr. med. John F. Stover Oberassistent