Thoraxchirurgie
 |
 |
Prof. Dr. med.
Walter Weder
Klinikdirektor |
Der Höhepunkt für die Thoraxchirugie im Jahr 2004 war die Umwandlung der Abteilung in die Klinik für Thoraxchirurgie. Die Thoraxchirurgie hat am UniversitätsSpital Zürich eine lange Tradition. Renommierte Chirurgen wie Ferdinand Sauerbruch, Alfred Brunner, Ake Senning und andere haben vor mehreren Jahrzehnten den Grundstein zur internationalen Bedeutung und zum guten Ruf unseres Zentrums gelegt. Nach einer Hochblüte in der Mitte des letzten Jahrhunderts hat die Einführung der Tuberkulostatika mit dem konsekutiven Rückgang der Tbc-Chirurgie und später die Fokusierung des Interesses auf das neue Fach Herzchirurgie die klassische Thoraxchirurgie vorübergehend in den Hintergrund treten lassen.
Während der letzten 15 Jahren ist es aber zu einer eigentlichen Renaissance gekommen und wesentliche Fortschritte haben die traditionelle Thoraxchirurgie revolutioniert. Die Entwicklung der Lungentransplantation war und ist eine klinische Herausforderung und sowohl für den klinischen Alltag wie auch die Forschung ein wichtiger Stimulus. Die gewonnene Erfahrung kann beispielsweise auch in der Chirurgie der Trachea und Bronchien aber auch bei Eingriffen bei Patienten mit fortgeschrittenen Lungenerkrankungen eingesetzt werden. Die video-assistierte minimalinvasive Chirurgie wurde entwickelt und ersetzt seither für viele Eingriffe die klassische Thorakotomie. Die volumenreduzierende Chirurgie beim fortgeschrittenen Lungenemphysem hat völlig neue Therapiemöglichkeiten eröffnet und erweitert auch die chirurgischen Möglichkeiten bei der Behandlung von Patienten mit Lungenkrebs und Emphysem. Die Therapie des Lungenkrebses erfolgt in interdisziplinären Konzepten, was die Diagnostik und Behandlung anspruchsvoller aber auch wirkungsvoller macht.
Die Thoraxchirurgie muss wegen ihrer Komplexität, ihrer interdisziplinären Vernetzung, der hohen Spezialisierung sowie der Forschungsmöglichkeiten ihren Platz am universitären Zentrum haben. Der Entwicklung der letzten Jahre wurde von der Universität und der Regierung durch die Schaffung der Klinik für Thoraxchirurgie Rechnung getragen.
 |
|
| Die Eröffung wurde in einem Symposium am 29.Oktober 2004 gefeiert |
Die Schaffung der Klinik hatte kleine aber wichtige organisatorische und personelle Konsequenzen zur Folge. Unter anderem konnte die Position eines leitenden Arztes geschaffen werden und als wichtigste Neuerung wurde die Hälfte der Bettenstation im D West (gehörte zur Klinik für Kieferchirurgie) der Thoraxchirur-gie fest zugeteilt und wurde zur eigentlichen «homebase». Die Zusammenarbeit sowohl mit der Pflege (Leitung Frau Sharka Rihankova) wie auch der Klinik für Kieferchirugie (Prof.K.Grätz) ist ausgezeichnet. Ungefähr die Hälfte der hospitali-sierten thoraxchirurgischen Patienten sind aber immer noch auf verschiedensten Stationen verteilt, was die Übersicht und Betreuung sehr erschwert. Nach dem Umbau des Bettenhauses Ost der Kernzone ist die Schaffung einer zusammengeführten Bettenstation vorgesehen.
Klinische Tätigkeit
Wie im Vorjahr nahmen sowohl die Patientenzahlen wie die durchgeführten Eingriffe um fast 10% erneut zu. Dies betraf sämtliche Eingriffe der Thoraxchirurgie von einfacheren Behandlungen bis hin zu komplexen und hochkomplexen Eingriffen. Erfreulicherweise konnten Resultate erzielt werden, die sich im internationalen Vergleich vorteilhaft vergleichen lassen. Eine besondere Belastung für die Mitarbeitenden der Thoraxchirurgie, der Anästhesie, der Operations-abteilung, Intensivstation und Pflegestation war eine aussergewöhnliche Periode am Jahresende: Innerhalb von zwei Wochen wurden neun bilaterale Lungen-transplantationen durchgeführt, alle mit hervorragendem Ausgang. Gleichzeitig sind entsprechend weitere Transplantationen durch die Klinik für Viszeralchirurgie und Herzchirurgie durchgeführt und selbstverständlich eine Vielzahl von Patientinnen und Patienten mit anderen Problemen operiert und betreut worden. Mit Stolz kann festgehalten werden, dass auch über einen längeren Zeitraum höchster Belastung eine sehr hohe Bereitschaft und Motivation zu ausserordentlichen Leistungen am Universitätsspital vorhanden ist und diese auch auf hohem Niveau umgesetzt werden.
Insgesamt erfolgten im letzten Jahr 22 Lungentransplantationen. Dies ist die bisher höchste Zahl seit Beginn der Lungentransplantation in Zürich. Bisher fanden jeweils ungefähr 15 Lungentransplantationen jährlich statt. Nicht überraschend zeigte es sich, dass es mit der höheren Fallzahl einfacher ist, ein ganzes Team mit entsprechender Erfahrung für diese Aufgaben einzusetzen. Eine Tatsache, die für die Konzentrierung der komplexen Medizin, nicht nur im Transplantationssektor spricht.
Ein weiterer Meilenstein war zweifellos die erste Anwendung der roboterunter-stützten Thoraxchirurgie in der Schweiz. Bereits im Jahr 2003 wurde dieses neue, technisch minimal invasive Operationsverfahren am Tiermodell evaluiert und die Möglichkeiten und Grenzen der Technik ausgelotet. Das Projekt wird durch Dr. Didier Schneiter betreut. Am 13. Mai 2004 erfolgte die erste roboterassistierte thorakoskopischeThymektomie. Seither erfolgten neun weitere Thymektomien, meistens bei Myasthenia gravis, aber auch bei malignen Thymomen mit Infiltration des Herzbeutels. Gerade bei technisch anspruchsvollen Operationen kommen die Vorteile des Da Vinci Telemanipulators wie eine hervorragende dreidimensionale Sicht, gepaart mit der Bewegungsfreiheit der Instrumente in allen Ebenen und die dadurch erreichte Präzision voll zur Geltung. Aufgrund unserer sehr positiven Erfahrungen wurde die Indikation auf weiter mediastinale Pathologien ausgedehnt und auch eine erste Lungenresektion durchgeführt.
 |
|
| roboterunterstützte Thoraxchirurgie |
Die multimodale Therapie bei malignem Mesotheliom hat weiter an Bedeutung zugenommen. Das von uns im Jahr 1999 begonnene Konzept mit Induktions-chemotherapie gefolgt von extrapleuraler Pneumonektomie und Radiotherapie wurde im Journal of clinical oncology publiziert und bildet wegen der bisher besten publizierten Überlebensdaten, für verschiedene Studien Europas und den USA die Basis. Die Selektion und Behandlung von Patientinnen und Patienten mit dieser anspruchsvollen Krankheit hat sich bei uns in verschiedener Hinsicht verfeinert und weiterentwickelt. Das maligne Mesotheliom bildet zur Zeit einen klinischen wie experimentellen Forschungsschwerpunkt.
Forschung
Sowohl die klinische wie experimentelle Forschung bildet ein wesentlicher Teil unserer Tätigkeit.
Wichtige klinische Arbeiten die im Jahr 2004 abgeschlossen und publiziert wurden:
- Neoadjuvante Therapie gefolgt von Pleuropneumonektomie beim malignen Pleuramesotheliom (Erstautor Dr. Peter Kestenholz) Als erste Gruppe weltweit haben wir beim malignen Pleuramesotheliom eine Induktionschemotherapie eingeführt und die radikale Resektion angeschlossen. Trotz dieser anspruchsvollen Kombinationstherapie ist die operative Mortalität in der Pilotstudie 0% und seither 2% und die Komplikationsrate nicht grösser als nach Pleuropneumonektomie allein. Das mediane Überleben ist mit 23, inzwischen 26 Monaten besser als bei allen bisher publizierten Daten. Diese Arbeit bildet zur Zeit das Grundkonzept für viele weiterführende Studien.
- Katamenialer Pneumothorax (Erstautor Dr. S. Korom). Anhand von eigenen Fallbeobachtungen sowie einer kompletten Durchsicht der Literatur wurde dieses relativ seltene Problem hinsichtlich Diagnostik und Therapie analysiert. Dabei können in den meisten Fällen kleine Perforationen am rechtsseitigen Zwerchfell hervorgerufen durch Endometrioseherde beobachtet werden und durch Resektion und Zwerchfellnaht gelegentlich in Kombination mit einer Hormontherapie behandelt werden.
- Lungenvolumenreduktionschirurgie bei Patienten mit Alpha-1 Antitrypsinmangel (Erstautorin Michaela Tutic) In dieser Arbeit wurde gezeigt, dass ausgewählte Patienten mit fortgeschrittenem Emphysem wegen Alpha-1 Antitrypsinmangel auch von einer Volumenreduktionschirurgie profitieren kölnnen. Der Effekt ist in der Regel kurzzeitiger als bei gewöhnlichem Raucheremphysem aber einige Langzeiterfolge über 4-5 Jahre konnten von uns beobachtet werden. Es handelt sich um die weltweit grösste Beobachtungsstudie zu diesem Problem.
- 10-Jahresresultate nach Lungentransplantation (Erstautor Prof. Rudolf Speich). Die Langzeitresultate nach Lungentransplantation in der Schweiz sind im Vergleich zum Internationalen Register sowohl im Kurzzeit- wie Langzeitüberleben deutlich besser. Zudem unterscheidet sich die Indikation insofern, dass in der Schweiz am häufigsten Patienten wegen cystischer Fibrose und nicht wegen eines Emphysems transplantiert werden.
Wichtigste Arbeiten im experimentellen Bereich:
- Transplantationsimmunologie: Immunmodulation durch Melatonin bei Herztransplantation (Erstautor Dr. F. Jung) Melatonin, ein multifunktionales Neurohormon schützt Gewebe vor freien Sauerstoffradikalen und vermindert den Ischämie-Reperfusionsschaden bei Organtransplantation. Zum ersten Mal konnten wir zudem beobachten, dass supernormal dosiertes Melatonin die akute Allograftabstossung vermindert durch Modifikation der humoralen und zellulären Abstossung.
- Spezifische Inhibition der CD 26/DPP IV Enzym aktivität. (Erstautor: Dr. M. Cardell, PD Dr. S. Korom): CD 26 ist ein Membranglykoprotein an der Oberfläche der Lymphocyten und wirkt als T-Zell Costimulator über die katalytische Aktivität der Dipeptidyl peptidase (DPP IV) . Bei der Einzellungentransplantation untersuchen wir den Effekt einer irreversiblen DPP IV Inhibition auf die akute Abstossung und konnten zum ersten mal zeigen, dass die Immunkaskade die zur akuten Abstossung führt gehemmt wird und die Organfunktion wie die Organarchitektur erhalten bleibt.
- · Neue Immuntherapiestrategien beim Bronchuskarzinom (Dr.S.Hillinger):
Frustrierende 5-Jahres-Überlebensraten beim Lungenkrebs machen neue Therapiestrategien wie die Immuntherapie notwendig. Eine effektive Antitumorantwort erfordert das Zusammenspiel von Antigen präsentierenden Zellen, sowie Lymphozyten-Effektoren. Obwohl Lungenkrebszellen Antigene exprimieren, können sie oft aufgrund verschiedener Mechanismen nicht erkannt werden und entziehen sich so der Überwachung unseres Immunsystems. Unsere Bemühungen eine effektive Immuntherapie zu entwickeln zielen daher auf die Wiederherstellung einer Antigenerkennung über verschiedene Pathways. So soll die systemischen Wirkungen einer kombinierten, nicht Ziel gerichteten (unspezifischen) Immuntherapie in einem transgenen Mausmodell mit spontanen bilateralen Lungentumoren (siehe Abbildung) evaluiert werden. Wir kombinieren hierbei Substanzen, welche verschiedenen Mechanismen der Tumorzelle, dem Immunsystem zu entkommen, effektiv entgegenwirken. Chemokine wie das ELC/CCL19 haben die Fähigkeit sowohl Antigen präsentierende Zellen als auch Lymphozyten-Effektoren in die Tumorumgebung chemisch anzuziehen. Die lokale Verabreichung des Chemokins kreiert einen chemotaktischen Gradienten, welcher durch Co-Lokalisation von dendritischen Zellen und T-Lymphocyten eine deutliche Anti-Tumorantwort bewirkt und so eine unspezifische Stimulation des Immunsystems generiert werden kann. Die nachstehende Abbildung verdeutlicht die hemmende Wirkung der Chemokingabe auf das Tumorwachstum im transgenen Tiermodell.
Als besonderes Ereignis gilt es das «Spring Meeting der European Society of Thoracic Surgeons» zu erwähnen, das von der Klinik für Thoraxchirurgie am 25.-27. März 2004 in Zürich organisiert wurde. Teilnehmer aus vielen Ländern Europas, der USA, Japan und dem mittleren Osten nahmen daran teil und der Kongress war in fachlicher wie auch sozialer Hinsicht ein grosser Erfolg.
