Mutige Forschungsprojekte
vom Erfolg gekrönt
 |
 |
Prof. Dr. med.
Pierre-Alain Clavien
Klinikdirektor |
Studien und Forschungsarbeiten aus der Klinik wurden im Jahre 2004 in bedeutenden internationalen Fachzeitschriften publiziert. Die Resultate haben nicht nur grosses Echo in der Fachwelt ausgelöst, sondern auch direkt Eingang in den chirurgischen Alltag gefunden. So wurde mit dem alten Dogma, ein operiertes Abdomen muss drainiert werden, aufgeräumt. Ein entscheidender Schritt zur Verbesserung der Qualitätskontrolle chirurgischer Leistungen wurde durch die Einführung der elektronischen Erfassung von Komplikationen und einem eigens entwickelten Komplikationsscore gemacht.
Klinische Tätigkeit
Computerassistierte Operationstechnik
Mit Nachdruck drängt sie in den Operationssaal: die computerassistierte Chirurgie - auch Roboterchirurgie genannt. Die neue Technologie, weltweit im Trend, hat nun auch die Bauchchirurgie erfasst. Wo bis anhin Chirurg und Assistent die Kamera und die endoskopischen Instrumente führten, bewegt diese nun der Roboterarm. Der Operateur steht dabei nicht am Operationstisch, sondern an einer Konsole. Über «joystickartige» Manipulatoren werden die Roboterarme, beziehungsweise die Arbeitsinstrumente im Bauch ferngesteuert. Aufgrund der stabilen Kameraführung, der unlimitierten Bewegungsfreiheit der endoskopischen Instrumente und der dreidimensionalen Sicht sind extrem genaue Operationsabläufe möglich.
Als einzige Klinik in der Deutschschweiz verfügt das UniversitätsSpital Zürich über solch ein computerassistiertes Operationssystem (Da Vinci®). Ende September 2004 wurde an unserer Klinik die erste computerassistierte Bauchoperation der Schweiz, eine Gallenblasenentfernung, durchgeführt. Bis Ende 2004 waren es bereits 23 Patienten, die erfolgreich mit diesem Operationsroboter operiert worden sind (20 Gallenblasenentfernungen, 2 Leberoperationen sowie 1 Nierenoperation). Die Eingriffe sind schonend und sicher. Aufgrund dieser ersten positiven Erfahrungen wird der Einsatz dieser computerunterstützten Operationstechnik weiter ausgebaut.
 |
|
| Das computerassistierte Operationssystem (Da Vinci®) im Einsatz. Der Chirurg sitzt an der Konsole. Die Roboterarme sind mit den endoskopischen Instrumenten im Bauch verbunden. Der Assistent am Operationstisch wechselt bei Bedarf die Instrumente an den Roboterarmen. |
Hepatobiliäre und Pankreaschirurgie
Im Jahr 2004 wurden in der Klinik für Viszeral- und Transplantationschirurgie 120 grosse Leberoperationen durchgeführt. Neben den offenen Resektionsverfahren wurde dabei auch die Technik der laparoskopischen Leberchirurgie weiterentwickelt. In diesem Zeitraum wurde auch eine prospektiv randomisierte Studie mit 100 Patienten am USZ abgeschlossen. Im Rahmen der Studie wurden die unterschiedlichen Techniken der Leberresektion (Hydrojet, CUSA, Tissue link, Kelly Technik) unter dem Gesichtspunkt der Minimierung des Blutungsrisikos, der Gewebeprotektion, aber auch unter dem Aspekt der anfallenden Kosten evaluiert. Die Studie wurde als Vortrag an der renommierten European Surgical Association 2005 akzeptiert.
Endokrine und bariatrische Chirurgie
Im Jahr 2004 wurden an der Klinik für Viszeral- und Transplantationschirurgie insgesamt 36 Schilddrüseneingriffe durchgeführt. Davon waren 12 Hemithyreoidektomien, 18 totale Thyreoidektomien und 6 Restthyreoidektomien bei Karzinomen. Die Anzahl der Eingriffe an der Schilddrüse nahmen verglichen mit dem Vorjahr deutlich zu (2003: 8 Schilddrüseneingriffe). Daneben führten wir 18 Nebenschilddrüseneingriffe durch, wovon die Hälfte 3 ¾ Resektionen bei tertiärem Hyperparathyreiodismus waren. Alle Operationen erfolgten unter Neurostimulation des N. laryngeus recurrens und intraoperativer Parathormonmessung bei den Nebenschilddrüsen.
 |
|
| Nebenschilddrüsenresektat mit Nebenschilddrüsenadenom oben links. |
Die chirurgischen Eingriffe wegen krankhaftem Übergewicht bildeten auch im Jahr 2004 einen Schwerpunkt an unserer Klinik. Es wurden 80 laparoskopische Magen-Bypassoperationen und 10 Magenbandimplantationen durchgeführt. Auffallend dabei ist die zunehmende Anzahl an Umwandlungs- und Korrekturoperationen, die technisch sehr anspruchsvoll sind. Dies lässt sich auf die insgesamt noch immer deutlich steigende Zahl bariatrischer Eingriffe in der Schweiz und Europa zurückführen. Neben der klinischen Tätigkeit ist die Klinik aber auch in der bariatrischen Forschung führend, was in der grossen Anzahl von Publikationen und Vorträgen zum Ausdruck kommt.
Kolorektale Chirurgie
Verschiedene klinische Studien mit Langzeitverlauf konnten zeigen, dass die laparoskopische Kolonkarzinomchirurgie auch aus onkologischer Sicht der offenen Chirurgie zumindest ebenbürtig ist. So wurde die laparoskopische Resektion beim Karzinom auch an unserer Klinik zum Standard erhoben.
Neu geregelt wurde auch das prä- und postoperative Management von Patienten, die sich einer Darmoperation unterziehen müssen: die für die Patienten lästige Reinigung des Darms vor der Operation ist nicht mehr nötig. Postoperativ wird heute der rasche Kostaufbau angestrebt. Erste Resultate belegen, dass die frühe enterale Ernährung und eine rasche Mobilisation ("fast track") die Komplikationsrate bei diesen Eingriffen senken. Weitere Erkenntnisse dazu werden von der Multizenterstudie erwartet, die 2004 von PD Dr. Nicolas Demartines initiiert wurde.
Ausserdem wurde angestrebt, der Lebensqualität nach kolorektalen Eingriffen noch mehr Gewicht beizumessen. Der wissenschaftlichen Erhebung dienten Fragebögen, die Patienten mit schwerer Stuhlinkontinenz nach sakraler Nervenstimulation ausfüllten. Die Resultate zeigen eindrücklich, wie ein minimal invasives Verfahren mit geringer Morbidität sich positiv auf das physische und vor allem auf das psychische Wohlbefinden der Patienten auswirkt.
Transplantationschirurgie
Im Jahr 2004 wurden 23 Lebertransplantationen von Organspendern und 3 Lebertransplantationen von Lebendspendenden durchgeführt. Zwei der Lebendspendenden waren Familienangehörige die 55 % ihrer Leber spendeten. In beiden Fällen ist die Transplantation als geglückt zu bezeichnen. Sowohl den Empfängern wie auch den Spender der Teillebertransplantationen geht es gut. Beim dritten Fall der Lebendspende handelte es sich um einen Patienten mit Stoffwechselstörung der Leber (Amyloidose), dessen Leber ein Protein absondert, das nach 20 bis 30 Jahren den Körper an einem chronischen neurologischen Symptom erkranken liesse. Und doch qualifizierte dieses Organ durchaus für eine Transplantation, nämlich für einen über 60jährigen Patienten mit fortgeschrittener Leberzirrhose und Leberkarzinom. Es wurde eine Domino Transplantation durchgeführt: die Leber eines Leichnams wurde im amyloidotischen Patient implantiert und die amyloidotische Leber im Patienten mit hepatozellulärem Karzinom. Damit konnte mit nur einer Spenderleber zwei erwachsenen Patienten geholfen werden.
 |
|
Diagramm Lebertransplantation: Cadaveric donor
Partial living donor liver transplantation (pLDLT). |
Das Transplantationsprogramm umfasste 2004 zudem 84 Nierentransplantationen, wovon 28 Organe von Lebendspendern laparoskopisch entnommen werden konnten. Ausserdem wurden bei Diabetikern fünf Mal eine kombinierte Nierenpankreas- und vier Mal eine Nieren-/Inselzelltransplantation vorgenommen.
Forschung
Die Forschungsaktivitäten der Klinik Viszeral- und Transplantationschirurgie fokussieren sich auf drei Bereiche, die in den Grundlagenforschungslabors bearbeitet werden.
Das hepatobiliäre Labor beschäftigt sich vor allem mit Lebererkrankungen, die einen Einfluss auf die Operabilität der Leber haben können. Eines der grundlegenden Probleme ist die Nicht-Operabilität aufgrund schon vorhandener Erkrankungen, wie zum Beispiel die Steatose (Fettleber), oder auch gewisser Alterserscheinungen der Leber. Um das Spektrum zu erweitern, um solche Lebern operierbar oder transplantierbar zu machen, werden die Schäden solcher Lebern studiert. Aufgrund der gewonnenen Erkenntnisse können Strategien zur Verbesserung der Operabilität und der Transplantationfähigkeit erarbeitet werden.
Ausserdem wird an der Entwicklung neuer therapeutischer Ansätze gearbeitet, wie zum Beispiel die Teil-Lebertransplantation. Diese Strategie, bei der eine gesunde Person einer kranken einen Teil ihrer Leber überlässt, wird heute schon klinisch angewandt. Um sicherzustellen, dass der Leberspender sich keinen Komplikationen aussetzt, können nur Teil-Organe einer gewissen Grösse entnommen werden. Um die Entstehung respektive die Verhinderung solcher Komplikationen geht es in einem Projekt, in dem Lebern in der Maus transplantiert werden. Die Leberschädigungen in Teil-Lebern im Empfängertier werden dann untersucht. Diese Erkenntnisse können zu therapeutischen Verbesserungen führen, zum Beispiel einer zielgerichteten Gabe von Medikamenten vor der Operation.
In einem weiteren Projekt wird untersucht, welche Effekte Metastasen auf die Leberregeneration haben. Dies ist von Bedeutung, weil die Lebern nach einer Operation teilweise reduziert werden und deren Regenerationsfähigkeit durch Metastasen beeinflusst werden könnte.
 |
|
| Teillebertransplantation a=Vena cava, b=Hepatische Arterie, c=Rekonstruktion (Anastomose) der hepatischen Arterie, d=Portalvene, e=Gallengangrekonstruktion, f=Ligierter Gallengang nach Entfernung der Gallenblase. |
Das Insel-Zelllabor beschäftigt sich mit der Transplantation von Langerhans’schen Inseln. Bei diesem Verfahren werden Inseln aus dem Pankreas isoliert und einem Empfänger injiziert. Der Einfluss der Isolation auf die Überlebensfähigkeit der Zellen und die Verbesserung der Technik sind Gegenstand der Untersuchungen.
Im Pankreas-Labor werden Vorgänge während der Entstehung der akuten und chronischen Pankreas-Entzündung untersucht. Insbesondere werden Entzündungshemmer studiert und deren Einfluss auf die ins Pankreas einwandernden weissen Blutkörperchen wird charakterisiert.
Das vom Schweizer National Fond und von der Kamillo-Eisner Stiftung unterstütze Projekt zur Entwicklung eines kontinenten Kolostoma wurde in diesem Jahr erfolgreich abgeschlossen.
Lehre
Im «Annals of Surgery» des Jahres 2004 wurden vier Studien der Klinik für Viszeral- und Transplantationschirurgie publiziert, die von grosser klinischer Relevanz sind:
PET/CT für die Diagnostik von Lebermetastasen
Die Bedeutung des PET/CT für die Diagnostik von Lebermetastasen kolorektaler Tumore wurde evaluiert. Dabei zeigte sich, dass das neue PET/CT der bisher üblichen CT Untersuchung mit intravenösem Kontrast deutlich überlegen ist. Durch das PET/CT lassen sich Lebermetastasen, aber auch Tumoren ausserhalb der Leber früher und sicherer erkennen. Zudem ist durch das neue PET/CT Verfahren eine Unterscheidung zwischen gutartigen Veränderungen und bösartigen Tumoren signifikant besser möglich als mit der bisher üblichen konventionellen CT Untersuchung. Als Konsequenz der Studie wird an unserer Klinik das PET/CT bei allen Patienten mit Lebermetastasen von kolorektalen Tumoren routinemässig angewandt.
Einheitliche Erfassung von chirurgischen Komplikationen
Für die Qualitätskontrolle in der Chirurgie ist eine einheitliche Erfassung und Veröffentlichung von chirurgischen Komplikationen von entscheidender Bedeutung. Bislang war der Vergleich zwischen verschiedenen chirurgischen Therapien und auch zwischen chirurgischen Zentren erschwert, da es keinen Konsens darüber gab, wie Komplikationen zu definieren und zu erfassen sind. In der Klinik für Viszeral- und Transplantationschirurgie wurde eine einfache Komplikationsklassifizierung erstellt, die sich als objektiv und zuverlässig erwiesen hat. Die Akzeptanz dieser Klassifizierung wurde mittels eines Fragebogens eruiert, der an 144 Chirurgen aus den USA, Australien, Korea, Japan und der Schweiz verschickt wurde. 90% der befragten Chirurgen unterstützen die Einführung dieser Klassifizierung an ihrer Klinik.
Drainage nach Operationen
Prophylaktische Drainagen gehörten bislang zum chirurgischen Alltag nach Operationen am Gastrointestinaltrakt. Verschiedene Studien zeigten sowohl Vor- aber auch Nachteile solcher Drainagen: Eine konklusive Studie zu diesem Thema existierte jedoch bislang nicht. Wir haben deshalb alle Studien von 1966 bis 2004 analysiert, welche das Resultat von Operationen mit und ohne prophylaktische Drainagen verglichen haben. Diese Studien wurden eingeteilt bezüglich der Definitionen der «evidence-based» Medizin. Wir konnten zeigen, dass prophylaktische Drainagen die Komplikationsrate nach Operationen an der Leber, des Dickdarmes und des Enddarmes nicht vermindern. Es traten sogar mehr Komplikationen in Dickdarm- und Blinddarm-Operationen auf, in welchen Drainagen verwendet wurden. Für Operationen am Magen und an der Speiseröhre existieren noch keine gesicherten Daten.
Bariatrische Eingriffe
Am UniversitätsSpital Zürich werden seit 1995 bariatrische Eingriffe in grosser Zahl (> 1’000) erfolgreich durchgeführt. Standen ursprünglich Magenbandoperationen im Vordergrund, wechselte das Spektrum im Zuge der Weiterentwicklung zur Magenbypassoperation, welche im Jahre 2000 erstmals laparoskopisch am Universitätsspital durchgeführt wurde. Bislang gab es keine Studien, welche diese beiden Methoden gegeneinander verglichen haben.
Erstmals konnten nun in einer Studie am UniversitätsSpital Zürich die Vorteile des Magenbypasses gegenüber dem Banding gezeigt werden.
Die Studie zeigte, dass beide Operationen sicher laparoskopisch durchgeführt werden können. Beim Magenbanding kam es allerdings im Langzeitverlauf zu vermehrten Komplikationen, welche zu einer Reoperation und Wechsel auf einen Bypass notwendig machten. Im Bezug auf Wirksamkeit war der Bypass dem Banding klar überlegen. So konnte einerseits das Übergewicht nach zwei Jahren deutlicher reduziert werden, 54% vs. 42%. Andererseits wurden vor allem die Begleiterkrankungen, namentlich Blutzuckererhöhung, in 84% vs. 60% und Bluthochdruck in 80% vs. 70% kuriert. Diese Publikation wird die Indikationsstellung für viele Patienten potentiell beeinflussen.
Proktologie Kurs
In der zweiten Novemberwoche wurde erstmals am Universitätsspital ein Proktologiekurs durchgeführt. Da der Kurs ursprünglich für 24 Teilnehmende konzipiert war, konnten von den 83 angemeldeten Gastroenterologen, Internisten und Chirurgen nur 50 Fachärzte berücksichtigt werden. Verschiedene neue diagnostische Techniken (MRI-Defäkographie) und moderne Therapiekonzepte (Stufentherapie der Analfissur) und -methoden (Sakrale Nervenstimulation) haben es ermöglicht, dass das Universitätsspital sich einen guten Ruf auf diesem Fachgebiet erworben hat. Die grosse Nachfrage, die guten Evaluationsergebnisse des Kurses und das positive Echo von den Referenten sind Gründe genug, um den Kurs auch 2005 wieder durchzuführen.
Fort- und Weiterbildung
Unseren 23 Assistenzärzten stehen diverse Weiterbildungsmöglichkeiten offen: «Grand Rounds» (ca. 40 Gastreferenten, davon 50% aus dem Ausland); die Gastro Rounds; die interdisziplinäre Fallbesprechung und die Morbidity und Mortality-Konferenz wie auch eine formale Curriculum chirurgische Ausbildung in englischer Sprache. Es gibt auch die Möglichkeiten an internationalen Kursen für die gastroenterologischen Chirurgie in Davos teilzunehmen.
Zudem bietet unsere Klinik weiterhin interne und externe Rotationsmöglichkeiten. Intern kann auf die chirurgische Intensivstation, auf die Thoraxchirurgie und auf die Unfallchirurgie rotiert werden. Neu haben wir das regionale Spital Surselva in Ilanz für eine sehr attraktive Rotationsstelle gewinnen können. Dank der ausgezeichneten Zusammenarbeit mit dem dortigen Chefarzt werden künftig zwei unserer Assistenzärzte je ein Jahr in Surselva absolvieren und somit wertvolle Einblicke in die allgemeine Chirurgie und Traumatologie gewinnen können. Ferner bleibt die im 2003 eingeführte Rotation im Stadtspital Waid in Zürich, im Stadtspital La Chaux-de-Fonds und im Kantonsspital Lugano bestehen. Für die Ausland-Rotation bieten wir nebst England und USA nun neu ab 2005 eine Rotation im akademischen Zentrum in Adelaide (Australien) an, mit Schwergewicht in der onkologischen Chirurgie.
Dieses Jahr hat unser Oberassistent, Dr. Marc Schiesser, die Facharztprüfung für Chirurgie FMH erfolgreich bestanden.
Wir sind bestrebt auch im nächsten Jahr attraktive Fort- und Weiterbildungsmöglichkeiten anbieten zu können.
Wir haben mit dem Aufbau eines «Surgical Skill Centers» begonnen. Im «Skill Center» sowohl Basishandgriffe wie Nähen und Dissezieren, als auch einzelne Operationsschritte bis hin zu vollständigen Operationen (offen oder laparoskopisch) mit Computern simuliert und trainiert werden. Die Assistenzärzte und -ärztinnen können hier die ersten Grundschritte ausserhalb des Operationssaals üben. Das Skill Center dient auch dem Erlernen neuster Techniken und wird auch Fachärzten zur Weiterbildung offen stehen.
Kongress und Symposium
14. Weltkongress der IASG in Zürich
Vom 9.-12. September 2004 hat der 14. Weltkongress der International Association of Surgeons and Gastroenterologists (IASG) in Zürich stattgefunden, der von Mitarbeitenden unserer Klinik organisiert und durchgeführt wurde. Den über 650 Teilnehmer aus 49 Nationen wurde ein ausgezeichnetes wissenschaftliches Programm geboten. Zu den Höhepunkten zählten die State-of-the-Art Lectures von R. Zinkernagel, T.E. Starzl, S. Strassberg und M. Makuuchi. In 57 Sitzungen wurden die moderne gastrointestinale Chirurgie repräsentativ dargestellt und eine Vielzahl von aktuellen Themen diskutiert.
Kolon und Rektum Symposium
Am 21.10.04 wurde erstmals das interdisziplinäre Symposium «Neue Strategien beim Kolon- und Rektumkarzinom» mit 150 Teilnehmern durchgeführt. Verschiedene Aspekte zur Entstehung, zur Diagnostik und zur interdisziplinären Behandlung kolorektaler Krankheiten wurden vorgestellt und angeregt diskutiert. Aufgrund des grossen Echos wurde entschieden, dieses interdisziplinäre Symposium alljährlich im Herbst durchzuführen.
Tag der Ehemaligen
Zum zweiten Mal wurde am 12. November 2004 der Tag der ehemaligen Kaderärzte der Chirurgie am Universitätsspital durchgeführt. Das Thema des Symposiums hiess «Grosser Schnitt - Grosser Chirurge? (Ehemaliger Chirurge?)» und wurde von den aktuellen Oberärzten der Thoraxchirurgie, der Traumatologie und der Viszeralchirurgie organisiert. Spannend und anregend wurde das Thema «Zusammenarbeit mit den Medien» von Frau Seeburger, Mitarbeiterin Spitaldirektion, und Herrn Immer, Klinikmanager, vorgetragen. Seinen Abschluss fand das Symposium in der ersten von Prof. M. Decurtins gehaltenen «Largiadèr-Lecture».
Öffentlichkeitsarbeit
40 Jahre Transplantation in Zürich
Am 17. Dezember 1964 wurde am UniversitätsSpital Zürich die erste Niere transplantiert, womit die Geschichte der Zürcher Organtransplantation ihren Anfang nahm. Am 17. Dezember 2004 haben die Transplantationsteams den 40. Jahrestag dieses denkwürdigen Ereignisses gefeiert. Zum Jubiläum wurden alle jemals in Zürich transplantierten Patientinnen und Patienten eingeladen. Über 750 Patienten kamen und erfreuten sich zusammen mit 150 weiteren Gästen an einer Sondervorstellung des Weihnachtszirkus Connelli auf dem Bauschänzli in Zürich.
 |
|
| 40 Jahre Transplantation in Zürich, Sondervorstellung des Weihnachtszirkus Connelli auf dem Bauschänzli in Zürich. |
Pflegedienst
Mit der dringenden Renovation des Osttraktes wurde im Herbst begonnen. Dank grossem Einsatz und Flexibilität der Pflegenden verlief der Umzug ins Provisorium reibungslos.
Ein wichtiges Ziel für 2004, die Verbesserung der Qualitätskontrolle von pflegerischer und ärztlicher Leistung, konnte dank der Erweiterungen des elektronischen Kliniksystems erreicht werden. So werden nun alle therapeutischen Leistungen elektronisch erfasst und analysiert. Dank einem zusätzlichen Tool werden zudem alle Krankheitsverläufe auf Komplikationen hin überprüft. Dies, zusammen mit einem von unserer Klinik entwickelten Komplikationsscore, macht nun eine vollständige Erfassung und Analyse unserer Leistungen möglich.
Im Jahr 2004 wurde die Abteilung DO I erfolgreich in eine Wochenklinik umfunktioniert. Durch verbesserte Planung und Disposition ist es nun möglich, die Abteilung über das Wochenende zu schliessen. So können bei gleichbleibendem Versorgungsstandard Kosten gespart werden.
Personelles
Im Frühling 2004 wurde das Führungskonzept des USZ in der Klinik für Viszeral- und Transplantationschirurgie umgesetzt und als oberstes Managementgremium der Klinik die sogenannte Klinikleitung eingesetzt. Sie setzt sich zusammen aus dem Klinikdirektor Prof. Dr. Pierre-Alain Clavien, der Leitung Pflege Margaritha Winter, dem Klinikmanager Florian Immer sowie den beiden Leitenden Ärzten PD Dr. Nicolas Demartines und PD Dr. Markus Weber. Die Klinikleitung legt die strategischen und operativen Ziele der Klinik fest. Wenn Abweichungen von den Zielen festgestellt werden, erarbeitet sie geeignete Korrektur-Massnahmen. Es ist ein grosses Ziel, die bereichsübergreifenden Prozesse in der Klinik aufeinander abzustimmen, um so die Arbeitsabläufe zu optimieren, Synergien zu nutzen und die vorhandenen Ressourcen effizienter einsetzen zu können. Die jeweiligen Projekte werden von der Klinikleitung lanciert und überwacht.
 |
|
PD Dr. med.
Philipp Dutkowski |
