Länder, welche die DRG-Vergütung schon vor Jahren eingeführt haben, gehen das Problem der Hochkostenfälle entschieden an. Die Schweiz hat Nachholbedarf. Dies zeigt eine vom UniversitätsSpital Zürich (USZ) bei der Polynomics AG in Auftrag gegebene Studie.
Hochkostenfälle sind Fälle, die extrem hohe Kosten verursachen und den Spitälern im Rahmen der Spitalfinanzierung mit DRG-Fallpauschalen nur teilweise vergütet werden. Weil die Spitäler das Verlustrisiko selbst tragen, handelt es sich aus ihrer Sicht um hochdefizitäre Fälle. Betroffen davon sind vor allem Universitätsspitäler, Kinderspitäler und Erbringer hochkomplexer medizinischer Leistungen am Ende der Versorgungskette.
In der Schweiz ist die Vergütung im Rahmen von SwissDRG seit 2012 in Kraft. Viele andere Länder haben die DRG-Vergütung indes schon Jahre früher eingeführt. Sie hatten daher mehr Zeit, Erfahrungen mit der Vergütung von Hochkostenfällen zu sammeln und Lösungen für die daraus entstehenden Probleme zu finden. Das Beratungsunternehmen Polynomics AG hat im Auftrag des USZ eine Übersichtsstudie zu den Lösungskonzepten in sechzehn Ländern (inklusive der Schweiz) durchgeführt.
Die wichtigste Erkenntnis der Autoren Philip Hochuli und Philippe Widmer: Die finanziellen Auswirkungen von Hochkostenfällen in Ländern mit DRG-Erfahrung werden in den meisten Ländern als zentrales Problem erkannt. Sie setzten dabei auf Massnahmen, die über DRG-Splitting, Langliegerzuschläge und Zusatzentgelte hinausgehen. Einige Länder sehen zum Beispiel separate Vergütungen für spezifische Fälle oder Rückversicherungslösungen vor.
Die von SwissDRG ergriffenen Massnahmen zur Ausdifferenzierung der Tarifstruktur konnten bisher keine entscheidenden Verbesserungen erzielen und sind aus Sicht des USZ auch nicht geeignet, die durch Hochkostenfälle verursachten Probleme und Verzerrungen in der Schweiz effektiv zu lösen. Viele Länder treten den Auswirkungen entschiedener entgegen als die Schweiz. Es ist deshalb notwendig, den eingeschlagenen Weg zu überdenken. Die Studie von Philip Hochuli und Philippe Widmer weist auf mögliche Anknüpfungspunkte dafür hin.