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Lebermetastasentherapie

Die chirurgische Resektion (Leberoperation) bleibt die wichtigste potenziell kurative Behandlung bei Patientinnen und Patienten mit resektablen Lebermetastasen. Systemische Therapien, neuere biologische Wirkstoffe (Chemotherapien) und Immuntherapeutika haben die Behandlungsmöglichkeiten von Lebermetastasen revolutioniert. Der Erfolg in komplexen Fällen hängt von einer optimalen Kombination verschiedener Therapieansätze in der richtigen Reihenfolge ab, um Patienten und Patientinnen entweder zu heilen oder ein langfristiges Überleben und eine zufriedenstellende Lebensqualität zu ermöglichen.

Swiss HPB Center

Die Behandlung von Leberkrebs und Lebermetastasen erfolgt am Universitätsspital Zürich (USZ) durch hochqualifizierte Spezialistinnen und Spezialisten in Zusammenarbeit aller medizinischer Bereiche. Hierzu zählen die Leberchirurgie, Hepatologie und Gastroenterologie, Onkologie, Strahlentherapie und Radiologie. Das USZ bietet die neusten und wirksamsten Behandlungsmöglichkeiten bei Lebertumoren an und ist zudem ein zertifiziertes Leberkrebs-Zentrum. Dabei sind die Behandlungen aller Patientinnen und Patienten in die Strukturen des Lebertumor-Zentrums am Comprehensive Cancer Centers Zürich (CCCZ) sowie des Schweizer Zentrums für Leber-, Bauchspeicheldrüsen- und Gallenwegserkrankungen (Swiss HPB Center) eingebettet. Patienten und Patientinnen mit Lebertumoren werden an einem speziell für Lebertumore ausgerichteten Tumorboard mit allen medizinischen Disziplinen diskutiert. Hierbei wird die optimale und individuelle Behandlung für jede Patientin und jeden Patienten festgelegt.

Leberresektion und Portalvenenembolisation

Die Behandlung von Lebermetastasen hat von einer grossen Vielzahl von Innovationen profitiert. Jedoch ist die Leberchirurgie (Leberresektion) nach wie vor die beste Option für das langfristige Überleben und die Heilung von sekundären Lebertumoren durch die Entfernung der Lebermetastasen. Ausgedehnte Tumorlasten und Metastasen, die traditionell als inoperabel galten, sind heute einer kurativen Behandlung durch systemische Konversions-Chemotherapien zugänglich, gefolgt von einer Vielzahl von Eingriffen wie der Vergrösserung der gesunden Leber durch Pfortaderverschluss, gestufte Operationen oder Ablationsmodalitäten.

Im Gegensatz zu allen anderen soliden Organen kann die Leber eine neue, voll funktionsfähige Gewebemasse (Leberregeneration) innerhalb kurzer Zeit nach einem grösseren Gewebeverlust, wie bei einer Operation, wieder aufbauen. Diese Fähigkeit ist die Grundlage für die Durchführbarkeit von grossen Hepatektomien (Leberresektionen), bei denen bis zu 80 % des Lebergewebes bei Patientinnen und Patienten mit gesunder Leber entfernt werden. Die Haupthindernisse der frühen Leberchirurgie waren vor allem die unkontrollierte Blutung während der Resektion und ein unzureichendes Lebervolumen oder eine unzureichende Leberfunktion. Die Anwendung einer Anästhesie mit niedrigem zentralem Venendruck, die Okklusion des Zuflusses (z.B. mit dem Pringle-Manöver), Verbesserungen bei den Transektionstechniken und eine genaue Kenntnis der segmentalen Leberanatomie waren zentral für den Fortschritt der modernen Leberchirurgie.

Portalvenenembolisation (PVE) zur Vergrösserung der Restleber

Bei kritischen Fällen ist gelegentlich eine präoperative Vorbereitung (etwa 3 Wochen vor der Operation) notwendig. Wenn das Restvolumen nach Resektion zu klein ist, wird der verbleibende Teil der Leber bereits vor der Operation zu stimuliert, indem die Portalvene der anderen Seite, des zu entfernenden Leberteils durch interventionelle Radiologen und Radiologinnen verschlossen wird (präoperative Embolisation).

Lokale Entfernung eines zentralen Lebertumors
Lokale Entfernung eines zentralen Lebertumors

Dies führt zu einer Umverteilung des Blutflusses zugunsten des verbleibenden Anteils und ermöglicht so einen kompensatorischen Wachstum (Hypertrophie) vor der Operation.

Weniger invasive, laparoskopische Verfahren werden für diagnostische Zwecke, zur Gewinnung von Biopsien oder zum Teil sogar für Leberteilresektionen eingesetzt.

Lokale systemische Chemotherapie

Eine lokale oder systemische Chemotherapie kann vor einer Operation eingesetzt werden, um durch Tumorschrumpfung eine kurative Resektion möglich zu machen. Postoperative Chemotherapie wird bei inkompletter Resektion oder zur Vermeidung von Rezidiven und erneuten Metastasen eingesetzt.

Pumpsystem
Pumpe

Generell kann eine Chemotherapie intravenös oder lokal verabreicht werden. Eine lokale Therapie erlaubt die langsame und kontinuierliche Gabe von hohen Dosen und wird vor allem bei fortgeschrittenen Lebermetastasen eingesetzt. Zu diesem Zweck wird eine spezielle Pumpe im Körper platziert und mit einem Blutgefäss verbunden. Über dieses Blutgefäss wird durch die Pumpe die Medikation abgegeben.

 

Computertromogramm einer Leber vor und nach einer Chemotherapie
Downstaging unresektabler Lebertumoren mit intraarterieller Chemotherapie (CT vor und nach der Behandlung)

Zweizeitige Leberresektionen bei multiplen Metastasen

Allerdings benötigen einige Patientinnen und Patienten, insbesondere mit multiplen kolorektalen Lebermetastasen (CRLM), bei denen beide Seiten der Leber befallen sind, ein zwei-stufiges Operationsverfahren. Die Pfortader-Ligatur (PVL) ist ein Standardverfahren zur Erreichung der Resektabilität bei Patienten und Patientinnen mit einer inadäquaten zukünftigen Restleber (FRL) vor der Planung einer anschliessenden grossen Hepatektomie (Leberresektion). Eigentlich ist die PVL der erste Schritt eines zweistufigen Operationsverfahrens (Leberresektion) zur Behandlung von zunächst inoperablen Lebermetastasen (Reference: Modern therapeutic approaches for the treatment of malignant liver tumours. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2020; 17: 755-772):

Schematische Darstellung einer zweizeitigen Leberresektion

Abbildung C und D:

Umfangreiche Tumorlast, bei denen beide Seiten der Leber befallen sind (Schritt 1) wird oft mit zwei-stufigen Hepatektomie (Leberoperation) entweder durch konventionelle Hepatektomie (Teil c) oder durch die Verbindung von Leberpartition und Pfortaderligatur zur stufenweisen Hepatektomie (ALPPS) (Teil d). Bei beiden Arten der Hepatektomie wird die Tumorentfernung des Leberrests (FLR) mit der Pfortaderligatur in der ersten Stufe der Operation kombiniert (Teil 2). Bei ALPPS, wird die Operation im ersten Stadium durch eine Lebertranssektion ergänzt (Teil d, Schritt 2). Nach Erreichen einer ausreichenden Volumenhypertrophie (Schritt 3) wird die komplette Hepatektomie in der zweiten Phase (Schritt 4) durchgeführt. Während das Interstadium Intervall bei der konventionellen Hepatektomie typischerweise 4-8 Wochen beträgt (Teil c, Schritte 2-4), löst ALPPS ein schnelles Wachstum aus, so dass die vollständige Hepatektomie 7-14 Tage nach der ersten Operation durchgeführt werden kann (Teil d, Schritte 2-4). Die Grösse des anfänglichen FLR (gestrichelte Linie) wird auf den vergrösserten FLR projiziert, um den Effekt der Volumenhypertrophie zu veranschaulichen (Teile c-d, Schritte 3,4).

Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy (ALPPS) zur Vergrösserung der Restleber

Auch bei Lebermetastasen kommt die neue Methode der Leberresektion ALPPS zur Anwendung, die es erlaubt bei sehr bei sehr kleinen Restlebermengen in zwei Operationen mit dem kurzen Zeitinvall von 1-2 Wochen zwischen den Operationen bis zu 80-90 % der Gesamtleber zu entfernen. Dabei wird das Wachstum der Leber durch Teilen der Leber ohne Resektion so angeregt wie es normalerweise nur nach einer kompletten Leberresektion erreicht werden kann, ohne dass die Leber komplett reseziert wird. Erst im zweiten Schritt wird dann die befallene Leber komplett reseziert.

Detaillierte Erklärung zur ALPPS-Operation
Skizzierung ALPPS

NanoKnife

Das NanoKnife-System nutzt die irreversible Elektroporation (IRE). Dabei handelt es sich um eine neuartige Technologie, die eine Reihe von schnellen elektrischen Impulsen beinhaltet.

Visualisierung der Nanoknife-Technologie
Applikation der NanoKnife-Technologie: Die Elektrizität fliesst zwischen den Elektroden in einem hantelförmigen Feld.

Diese Impulse lösen die Öffnung der Zellmembranen im Krebs aus. Diese Poren werden durch die Hochspannung dauerhaft gestört und tragen zum Zelltod der Krebszellen bei. Der grosse Vorteil des NanoKnife-Systems ist die stark verbesserte Schonung von Geweben, insbesondere von Nerven, Blutgefässen und Gallengängen, was mit allen bisherigen Ablationssystemen wie Radiofrequenzablation (RFA) oder Mikrowellenablation nicht möglich war. Ablationstherapien werden auch in der Behandlung von sekundären, metastasierten Lebertumoren eingesetzt.

Detaillierte Erklärung zum NanoKnife

Nachsorge

Nach abgeschlossener Behandlung sind regelmässige Nachsorgeuntersuchungen bei Lebermetastasen wichtig. Die Nachsorgetermine richten sich unter anderem auch nach den Ursprungstumoren. Sie beinhalten zum Beispiel eine gründliche körperliche Untersuchung, eine Ultraschalluntersuchung des Bauchs, eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs oder eine Computertomographie sowie gegebenenfalls verschiedene Blutuntersuchungen.

Verantwortliche Fachpersonen

Pierre-Alain Clavien, Prof. Dr. med.

Klinikdirektor, Klinik für Viszeral- und Transplantationschirurgie
Vertreter: Leber, Niere, Pankreas / Inselzellen, Transplantationszentrum

Spezialgebiete: Hepatobiliäre & Pankreaschirurgie (HPB-Chirurgie), Roboter-assistierte Leber- und Pankreaschirurgie, Lebertransplantation, Liver4Life: Ein Projekt von Wyss Zurich
Tel. +41 44 255 33 00

Henrik Petrowsky, Prof. Dr. med.

Leitender Arzt, Stv. Klinikdirektor (Klinik), Klinik für Viszeral- und Transplantationschirurgie
Leiter Hepatobiliäre & Pankreaschirurgie (HPB-Chirurgie), Klinik für Viszeral- und Transplantationschirurgie
Leiter Leber- und Pankreastumorzentrum, Comprehensive Cancer Center Zürich
Program Director HPB & Liver Transplant Fellowship

Spezialgebiete: Hepatobiliäre & Pankreaschirurgie (HPB-Chirurgie), Lebertransplantation, Robotic Surgery
Tel. +41 44 255 97 05

Michelle De Oliveira, PD Dr. med.

Oberärztin, Klinik für Viszeral- und Transplantationschirurgie

Spezialgebiete: Hepatobiliäre & Pankreaschirurgie (HPB-Chirurgie)
Tel. +41 44 255 35 39

Christian Eugen Oberkofler, PD Dr. med. univ.

Oberarzt meV, Klinik für Viszeral- und Transplantationschirurgie
Koordinator Leber- und Pankreastumorzentrum, Comprehensive Cancer Center Zürich

Spezialgebiete: Hepatobiliäre & Pankreaschirurgie (HPB-Chirurgie)
Tel. +41 44 255 35 39

Jan Philipp Jonas, Dr. med. univ.

HPB-Fellow, Klinik für Viszeral- und Transplantationschirurgie

Tel. +41 44 255 11 11

Corina Morf

Clinical Nurse, Klinik für Viszeral- und Transplantationschirurgie

Spezialgebiete: Leber-, Gallen- und Pankreaschirurgie
Tel. +41 44 255 87 54

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Tel. +41 44 255 87 54

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